MANIFESTASI KLINIS COW’S MILK PROTEIN ALLERGY PADA SALURAN GASTROINTESTINAL, DIAGNOSIS DAN TALAKSANA PADA ANAK

Oleh:
Prof. Dr. H. B. Subagyo, dr., Sp.A(K)

Bismillahirrahmanirrahiim
Yang saya hormati,
Rektor/Ketua Senat, Sekretaris Senat dan para anggota Senat Universitas Sebelas Maret Surakarta
Para Guru Besar Tamu
Para Pejabat Sipil dan Militer
Para Dekan/Pimpinan Fakultas, Direktur Pascasarjana
Kepala Biro, Kepala UPT, Kepala Jurusan, Kepala Bagian serta Kepala Program Studi, Dosen/Staf pengajar, Staf Administrasi dan Mahasiswa serta seluruh pejabat di lingkungan Univer¬sitas Sebelas Maret Surakarta
Teman sejawat, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis, dan mahasiswa Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
Para Direktur Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta di Surakarta dan sekitarnya, Para Ketua Lembaga, Para Tamu Undangan, wartawan media masa yang meliput acara ini, sanak keluarga, handai taulan, serta hadirin sekalian yang saya muliakan,

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh
Selamat pagi dan salam sejahtera untuk kita semua.
Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Pada kesempatan ini, pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur kepada Allah SWT, karena limpahan rahmat, taufik dan hidayah-Nya, kita dapat berkumpul di ruangan ini untuk hadir pada Sidang Senat Terbuka Universitas Sebelas Maret Surakarta dalam rangka pengukuhan saya sebagai Guru Besar dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak dengan judul:
MANIFESTASI KLINIS COW’S MILK PROTEIN  ALLERGY  PADA SALURAN GASTROINTESTINAL, DIAGNOSIS DAN TALAKSANA PADA ANAK

Diare merupakan penyebab kesakitan dan kematian yang menempati 3 besar pada anak kelompok umur 2-3 tahun. Penyebab utama diare pada anak di bawah usia 2 sampai 3 tahun adalah virus rota. Etiologi diare lainnya adalah malabsorpsi, infeksi bakteri, infeksi parasit, virus. Penyebab yang sering dilupakan adalah adalah alergi makanan khususnya alergi air susu sapi.
Saat ini hangat dibicarakan tentang alergi susus sapi atau CMPA ( Cow’s Milk Protein Allergy). Ada beberapa  hal mengapa CMPA, perlu dibicarakan. Ada kesan kejadian CMPA meningkat. Beberapa alasan mengapa CMPA meningkat. Diantaranya bahwa adanya  teori higiene dimana manifestasi atopi meningkat sejalan meningkatnya sikap perilaku hidup sehat pada sebagian kelompok masyarakat. Di satu sisi kelompok anak sampai usia 2 sampai 3 tahun merupakan kelompok konsumen susu sapi. Pada kelompok usia tersebut enterosit belum matur, lapisan mukus mukosa yang juga belum sempurna. Jumlah SIgA belum cukup. Peran lain adalah faktor genetik (Damayanti W, 2007; Vandenplas, 2007). Pemahaman ilmu alergi imunologi semakin bertambah.
Atopi merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting, khususnya pada anak. Alergi makanan merupakan tantangan bagi klinisi, oleh karena tidak ada patognomonik untuk CMPA, gejala¬nya sangat bervariasi, dan tidak ada uji laboratorium tunggal untuk dapat mendiagnosis CMA. Diketahui lebih dari 20 macam makanan penyebab alergi. Penyebab alergi makanan yang sering disebut dalam literatur adalah: susu sapi, putih telur, ikan laut dan kacang (Sampson dan Leung, 2004). Jenis makanan lain penyebab alergi; coklat, kacang tanah, semangka, mentimun dan rambutan (Santosa, 1989).
Angka kejadian
Di negara Barat, diperkirakan atopi pada anak menempati sekitar 30% dari populasi (Vandenplas, 2007) Angka kejadian CMPA 1,1%-5,2% (Saarinen dkk, 1999; Egesbo dkk, 2001). Pada usia 2 tahun pertama, alergi makanan terjadi kurang lebih 6%. Empat puluh persen diantaranya adalah alergi non-IgE mediated. Alergi makanan dapat melibatkan berbagai organ target, baik di traktus gastrointestinal maupun diluar traktus gastrointestinalis (Wood, 2003)
Alergi makanan terjadi pada 0,5-1,6% anak yang minum ASI dan 2-5% pada yang minum susu sapi formula (CM). Penelitian  Marzuki dkk (2004)  menunjukkan prevalensi diare akibat CMPA sebesar 3%, sebenarnya sangat kecil apabila dibandingkan dengan diare akibat virus Rota pada usia yang sama, yang dapat mencapai lebih dari 60%.
Di sisi lain untuk mengurangi kejadian alergi, pemberian Air Susu Ibu Eksklusif (EBM=exclusive breast feeding) merupakan nutrisi hipoalergenik yang dianjurkan. ASI khususnya kolustrum memacu maturasi sel mukosa saluran cerna.  ASI mengandung SIgA yang berfungsi menghalangi absorpsi antigen atau alergen.

Definisi alergi protein susu sapi (CMPA)
Istilah alergi protein susu sapi (CMPA) adalah reaksi terha¬dap susu sapi yang diperantarai respon imunologis. Respon terha¬dap susu sapi yang tidak diperantarai respon imun disebut into¬le¬ransi susu sapi.
Pada intoleransi makanan, penyebab reaksi yang timbul merupakan respon fisiologis abnormal terhadap makanan, misalnya intoleransi laktosa, reaksi terhadap toksin bakteri, malabsorpsi laktosa dll.
Respon imunologis susu sapi atau disebut CMPA, terdiri dari dua kelompok yaitu; pertama IgE-mediated, reaksi yang diper¬anta¬rai IgE yang terjadi sesaat atau beberapa jam setelah paparan dengan makanan. Kedua reaksi non-IgE mediated, tidak diper¬an¬ta¬rai IgE, terjadi lebih lama, mungkin sehari atau beberapa hari setelah paparan dengan makanan (Atkins, 2007; Sampson dan Leung, 2004). IgE-mediated CMPA, merupakan reaksi hipersensi¬tivitas tipe I, sedangkan respon imun yang tidak diperantarai IgE adalah reaksi hipersensitivitas tipe III (immun mediated) dan hipersensitivitas tipe IV (cell-mediated).

Imunopatologi hipersensitivitas
1.    Reaksi hipersensitivitas tipe I
Pada individu yang mempunyai predisposisi genetik, paparan antigen makanan menyebabkan produksi IgE. Pada usia penya¬pihan, apabila supresor sel T tidak berkembang, atau produksi IgA defisien pada saat lahir, maka terjadi proses lebih lanjut yang diawali ikatan IgE spesifik pada sel mast atau basofil. Pemaparan antigen spesifik berikutnya, maka sel mast atau sel basofil akan mengikat antigen kemudian mengeluarkan berbagai macam media¬tor. Penyebab utama reaksi tipe I adalah protein susu sapi atau protein telur. Protein susu sapi dapat berada di dalam ASI dalam jumlah sedikit, sehingga kasus alergi CMPA pada anak yang minum EBF  lebih jarang (Mac Donald dalam Pitono, 2003)

2.    Reaksi hipersensitivitas tipe III
Antibodi (IgG atau IgM) bereaksi dengan antigen yang ber¬lebih, diikuti perlekatan komplemen, dengan akibat respon kera¬dang¬an lokal. Reaksi berlangsung dalam beberapa jam sesudah pemaparan antigen. Dikemukakan reseptor Fc untuk imunoglobulin dan bukannya komplemen yang penting dalam kerusakan jaringan. Reaksi gastrointestinal dapat terjadi 6 jam setelah pemaparan berupa muntah, diare dan kolik, serta peningkatan lokal dari IgM dan sel plasma IgA. Dalam jangka 24 jam berikutnya akan terlihat sembab lokal, reaksi endotel, penebalan membran dasar, penimbunan serat kolagen dan infiltrasi lekosit polimorf. Terjadi pula pening¬katan lokal IgG dan C3 di dalam jaringan ikat subepitelial yang menunjukkan adanya reaksi kompleks imun. Pada tahap ini mulai terlihat kerusakan enterosit yaitu mikrovili yang menjadi tidak teratur, peningkatan lisosom dan pembengkakan mitokondrial. Selain penimbunan lokal, kompleks imun yang mengandung antigen makanan dan imunoglobulin (IgG dan IgE) terlihat pula dalam serum penderita alergi makanan (Mac Donald dalam Pitono, 2003)

3.    Reaksi hipersensitivitas tipe IV (Delayed type hypersensitivity reaction=DTH)
DTH mencerminkan fenomena imunitas dengan perantaraan sel CMI (cell-mediatedimmunity). DTH merupakan mekanisme imunologik yang paling jelas perannya terhadap kerusakan mukosa usus yang berat. DTH adalah reaksi yang ditimbulkan oleh antigen dengan limfosit T spesifik terhadap antigen tersebut dikenal sebagai sel DTH (Pitono S dkk, 2003, Siti Boedina Kresna, 1996) Antigen  menembus mukosa usus melalui Plaques Peyeri, ditangkap sel APC, sel dendritik atau makrofag. Selanjutnya disajikan pada sel T yang mengikat MHC II, akan memacu Th1 menghasilkan IFN-. Sel akan bermigrasi pada lamina propria yang juga memacu Th1 lebih banyak dan menghasilkan IFN-. IFN- ini menyebabkan keradangan dan kerusakan mukosa usus. Sitokin lainnya adalah TNF- dan IL-1 yang akan menghasilkan berbagai metalo¬proteinase yang merusak mukosa (Mowatt, 1994 dalam Pitono, 2003)

CMPA
Sebagian kecil penderita CMPA akan menetap, sebagian besar akan menjadi toleran. Penelitian menunjukkan bahwa anak dengan Radio allergosorbent test (RAST), Uji kulit, skin prict test  (SPT). negatif, CMPA akan mengalami toleransi lebih awal apabila dibandingkan pada penderita dengan RAST dan SPT positif. Pada anak CMPA dengan riwayat IgE positif, akan lebih sering muncul gejala seperti asma, rinokonjungtivitis, atopi dermatitis, apabila dibandingkan pada anak dengan IgE negatif. Anak dengan IgE negatif kemungkinan menderita alergi berbagai macam makanan juga lebih kecil. Pada saat diagnosis CMPA ditegakkan dengan eliminasi diet dan uji provokasi, disarankan untuk memeriksa IgE (Vandenplas dkk, 1997).
Diketahui ada sekitar 40 macam protein penyebab alergi. Protein-protein tersebut yang menginduksi respon imun sehingga menyebabkan alergi. Komponen whey terdiri dari -lactoglobulin, -laktalbumin, bovin imunoglobulin. Komponen kasein yaitu              -bovine serum albumin dan imunoglobulin. Komponen -lacto¬globulin, -laktalbumin dan imunoglobulin merupakan komponen yang paling alergenik (Wido, 2006; Mc Bean, 2006). Selain CMA sebagai penyebab, maka CMPA dipengaruhi faktor genetik. Bebe¬rapa penelitian menunjukkan bahwa atopi terjadi pada anak 20-40% apabila salah satu orang tua atopi. Riwayat atopi pada saudara  maka risiko atopi pada anak 25-35%. Apabila kedua orang tua ada riwayat atopi, anak akan mengalami atopi sekitar 40-60%. Apabila didalam keluarga tidak ada riwayat atopi, anak mengalami atopi 5-15% (Sawitri, 2007).
Waktu manifes CMPA dapat bervariasi, pada umumnya setelah satu minggu mendapatkan CM. Lebih muda anak menderita CMPA, lebih cenderung anak mengalami gangguan pertumbuhan. Pemberian EBF akan memperlambat terjadinya CMPA akan tetapi  EBF tidak menurunkan kejadian atopi (Snijder, Thijs dkk, 2008).
Tidak ada gejala CMPA yang patogpnomonik untuk diagnosis CMPA. Variasi gejala klinis meliputi; pada gastrointestinal men¬capai 50-60%, kulit 50-60%, saluran nafas 20-30%. Gejala dapat ringan, sedang sampai berat yang dapat mengancam jiwa seperti anafilaksis, udem laring, asma berat. Diagnosis banding CMPA antara lain kelainan metabolisme, kelainan anatomis, penyakit celiac, enteropati, insufisiensi pankreatik (cystic fibrosis), reaksi non-imunologi terhadap makanan seperti malabsorpsi fruktose, intoleransi laktosa.
Perlu mendapat perhatian adanya gejala klinik yang mirip, misalnya refluk gastroesofagus pada CMPA yang dapat terjadi pada 15-21%. CMPA juga dapat terjadi kolik infantil.
Demikian juga hubungan antara CMPA dengan gejala derma¬titis atopi. Semakin berat dermatitis, semakin muda anak maka sangat mungkin ada kaitan antara CMPA dengan dermatitis atopi.
CMPA dapat bersamaan dengan alergi makanan lain seperti telur, ikan, kacang, sehingga pada saat diagnosis, perlu dipertim¬bangkan untuk melakukan eliminasi bahan-bahan makanan tersebut (Vandenplas, 1997).

Gejala Klinik.
Organ target CMPA meliputi: kulit, saluran cerna, saluran nafas, sistim kardio vaskuler, mata. Gejala klinik pada kulit berupa eczema, rash, urticaria, swelling, dryness.
Gejala pada saluran cerna dimulai dari mulut; gatal atau udema pada bibir, mulut, lidah, faring. Gejala klinik lainnya berupa mual, muntah. Sakit perut di daerah ulu hati selama dan setelah minum CM, kembung, konstipasi, nyeri perut, diare, rectal bleeding, anemia defisiensi besi, berak berdarah dan berlendir, diare kronik, gangguan pertumbuhan. Muntah maupun diare kronik dapat me¬nyebabkan gangguan tumbuh kembang, maupun diare akut berat.
Gejala di saluran nafas berupa batuk, rhinitis, wheezing, reaksi alergi yang berat dapat menyebabkan; asma berat, edema laring akut, dermatitis atopi disertai eksudasi, anafilaksis.

Diagnostik
Adanya riwayat atopi dalam keluarga (ayah & ibu, ayah saja, atau ibu saja, saudara, kakek, nenek, usia penderita). Gejala klinik atopi bervariasi misalnya adanya rhinitis, dermatitis atopi, asma, GER dan diare kronik. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis; eliminasi dan provokasi bahan yang diduga sebagai alergen.
Endoskopi, pemeriksaan biopsi yang dilanjutkan pemeriksaan patologi anatomi. Diagnostik lainnya adalah RAST, SPT.  Pemerik¬sa¬an IgE total, IgE spesifik. Uji SPT menggunakan ekstrak komer¬sial memberikan 58,8% positif, sedangkan pemakaian alergen  fresh food dapat memberikan positifitas sebesar 91,7%. Hal ini menunjuk¬¬kan fresh food memberikan hasil yang lebih baik daripada pemakian ektrak komersial. SPT dan RAST bermanfaat dalam penentuan progosis dan lama penyakit
Proporsi Eosinofil darah tepi lebih dari 3% dan jumlah eosi¬nofil absolut lebih dari 300/mL.
Eliminasi dan provokasi  merupakan baku emas diagnostik CMPA (Vandenplas, Bruiton dan Dupon, 2007).

Uji provokasi
Setelah dilakukan eliminasi selama 2-4 minggu dan gejala klinis membaik, seharusnya dilakukan uji provokasi dengan CMP. Hendaknya provokasi dilakukan di bawah pengawasan dokter, dapat dilakukan di luar rumah sakit, akan tetapi perlu dipertimbangkan kemungkinan terjadinya reaksi berat seperti anafilaksis, hal ini mungkin terjadi setelah periode eliminasi. Dapat pula terjadi  awal¬nya muncul gejala klinis ringan diikuti gejala klinis berat. Sehingga provokasi hendaknya dilakukan di rumah sakit, dengan peralatan resusitasi, persiapan pemberian cairan intravena dan obat-obat lainnya. Langkah selanjutnya dilakukan  pemeriksaan SPT dan IgE. Adanya dugaan gejala klinis berat, uji provokasi hendaknya diper¬timbangkan untuk tidak dilakukan kecuali uji SPT atau IgE menunjuk¬kan perbaikan. Prosedur provokasi dilakukan dalam dosis kecil, awalnya diteteskan susu formula pada bibir, timbul reaksi sekitar 15 menit. Kalau tidak ada reaksi maka dimulai pemberian CMP yang ditingkatkan bertahap selang waktu setiap 30 menit dari 0,5 ml sampai 100 ml yang diberikan secara bertahap. Lihat reaksi pada kulit atau saluran nafas. Setelah 2 jam tidak ada reaksi, anak boleh pulang. Orang tua dipesankan untuk melihat reaksi lambat yang mungkin timbul setelah anak diberikan CMP. CMP dari susu formula dapat diberikan sebanyak 250 ml/hari pada minggu berikut¬nya.

Uji provokasi positif:
Apabila dengan melakukan uji provokasi gejala muncul lagi, maka diagnosis adalah suspek CMPA. Langkah selanjutnya adalah eliminasi CMP, diberikan eHF atau AAF selama 9 s/d 12 bulan. Uji provokasi dilakukan lagi, kalau dimungkinkan dilakukan peme¬riksa¬an SPT dan IgE spesifik. Perbaikan uji SPT atau IgE, dapat dilakukan pemberian provokasi CMP. Apabila negatif, maka secara bertahap diberikan CM.

Uji provokasi negatif= bukan CMPA
Pada anak dengan uji provokasi negatif, selama 1 minggu diberikan diet normal dengan observasi kemungkinan timbulnya reaksi atopi. Orang tua dipesankan untuk melihat kemungkinan timbulnya reaksi atopi lambat, setelah beberapa hari.

Tatalaksana
Penatalaksanaan CMPA pada prinsipnya adalah eliminasi CMP dan makanan yang mengandung susu sapi.
Pada ibu hamil dan menyusui, disarankan untuk diet bebas CM dan produk makanan yang bebas CMP. Keluarga penderita seharusnya perlu diberitahu untuk dapat memilih produk makanan yang tidak mengandung CMP.
EBF sampai usia 4 bulan-6 bulan. Kejadian CMPA minimal pada bayi yang minum EBF apabila dibandingkan bayi minum CMP atau kombinasi ASI dan CMP. Sekitar 0,5% penderita CMPA pada bayi minum ASI eksklusif dan gejala klinik yang timbul ringan sampai sedang. Klinik CMPA berat seperti dermatitis atopi berat, hilang protein enteropati disertai gangguan tumbuh kembang, anemia akibat enterokolitis dan perdarahan rektum. Komponen protein ada pada ASI seperti susu sapi, telur, kacang yang dapat menyebabkan efek samping selama bayi minum ASI pada anak yang sensitif. Pada ibu yang menyusui, diet ibu bebas susu sapi.
Rekomendasi pemberian bertahap CMP dengan partially hydrolised formula(pHF), extensively hydrolised formula (eHF), atau diet bebas CMP. Pada anak yang mengalami CMPA berat, pemberian eHF pun masih memberikan reaksi alergi. Pada kasus anak ini diberikan amino acid-derived elemental formula (AAF). Perlu dipertimbangkan harga eHF dan AAF sangat mahal. Rasa susu formula pHF dan eHF tidak enak.
Pemberian susu kedelai masih menjadi kontroversi, oleh karena anak yang alergi CMP, 17-47% juga alergi susu kedelai.  Di sisi lain sudah diketahui susu kedelai mengandung fitat yang meng¬hambat penyerapan zat besi dan zink. Pemberian susu kedelai men¬jadi pertimbangan.
Air susu kambing (GMP=goat’s milk protein, atau sheep’s milk=SMP), susu unta dan susu kuda tidak dianjurkan, oleh karena komponen protein di dalam susu-susu tersebut juga mengandung komponen protein alergen, sehingga susu formula dari GMP tidak direkomendasikan sebagai pengobatan  CMPA.
Proses pasteurisasi, pemanasan, evaporasi tidak menghilang¬kan tetapi hanya mengurangi efek antigen atau CMPA. Pada umum¬nya CMPA akan menghilang pada usia 2-3 tahun, maka untuk menghindari diet bebas CMP berkepanjangan, serta pengobatan yang berlebihan, maka perlu dilakukan uji ulang terhadap reaksi alergi dari CMP pada usia 6-12 bulan. Uji ulang dilakukan selang 1-2 tahun setelah anak berusia diatas 3 tahun (Host, 1997).
Saat ini dikembangkan immunoterapi spesifik (ITS) atau  “vaksinasi” alergen, untuk memicu desensitisasi alergen spesifik (dalam Rengganis I, 2008). Beberapa waktu ini prebiotik dan probiotik, dipergunakan mengurangi efek alergi (Bindels, 2008).

Algoritma diagnostik dan tatalaksana CMPA pada anak dengan EBF
ASI eksklusif merupakan nutrisi pada bayi yang paling baik, setidaknya diberikan sampai 4-6 bulan. Pada anak yang mendapat¬kan ASI eksklusif apakah kejadian CMPA akan lebih rendah dari¬pada anak mendapatkan susu sapi? Masalah ini yang menjadi kontro¬versial. Snijders dkk (2008) melakukan penelitian dan menemukan pemberian EBF tidak menurunkan angka kejadian CMPA pada usia selanjutnya, hanya menunda.
Gejala klinis CMPA yang berat jarang terjadi pada anak yang minum ASI eksklusif. Kejadian anak dengan ASI eksklusif sekitar 0,5% dan umumnya akan mendapatkan CMPA ringan atau sedang. Perbedaan ini menyangkut masalah imunomodulator dan flora usus
Anak dengan CMPA berat dapat menyebabkan anemia oleh karena perdarahan rektum akibat kolitis ataupun adanya losing enteropathy. Kondisi ini jarang, tetapi perlu pemeriksaan yang lebih teliti.
Bayi dengan dermatitis atopi, cenderung mendapatkan alergi lebih sering akibat pemberian susu (Vance GH dkk, 2005) maupun telur pada ibu dari pada anak yang tidak menderita dermatitis atopi (Scoetzou dkk, 2002).
Potensi penyebab alergi susu sapi dan telur, pada anak ter¬sebut cenderung juga mengalami alergi terhadap alergen lain seperti gandum atau ikan laut.  Eliminasi diet pada dermatitis atopi atau kolitis hendaknya dilanjutkan sampai 2-4 minggu. Ibu diberi¬kan kalsium 1000 mg/hari dan pemberiannya dibagi dalam bebe¬rapa dosis, selama eliminasi diet. Apabila dengan diet makanan yang diduga sebagai penyebab alergi, maka makanan ibu kembali dapat diberikan seperti semula sebelum dilakukan eliminasi.  Apabila dengan elimonasi diet, gejala tidak timbul, maka secara bertahan diet satu persatu diberikan setiap minggu, sampai semua diberikan seperti sebelum diperlakukan eliminasi diet.
Apabila gejala tetap ada, maka diet diperlakukan selama anak minum ASI. Pemberian makanan solid juga harus diperhatikan adanya komponen alergen. Penyapihan pada anak setelah ASI dihentikan, diberikan susu pHF atau eHF dan diikuti gejala klinis¬nya yang mungkin timbul.

Algoritma dan tatalaksana CMPA pada anak minum susu formula
Penderita alergi dengan gejala berat, seperti gejala saluran nafas atau anafilaksis/syok sebaiknya segera dirawat bagian gawat darurat rumah sakit. Diagnostik CMPA sama dengan penderita yang minum ASI eksklusif, mencari riwayat adanya alergi di dalam keluarga
Algoritma tergantung berat ringan gejala. Apabila gejalan ringan sedang, maka langkah awal untuk mendiagnosis CMPA adalah eliminasi diet CMP. Anak dengan angioudem pada bibir, mata, urtikaria, muntah terus menerus, cenderung akibat alergi tipe Ig-E. Pada bentuk ini pertama harus diberikan penanganan sebelum dilakukan provokasi. SPT yang positif, tampaknya akan memberi¬kan reaksi positif pada provokasi, tidak memberi informasi beratnya alergi. Penelitian Celic Belgili (dalam Vandeplas, 2005), reaksi RST, 60% menunjukkan provokasi klas 1, 50% klas 2, 30% provo¬kasi klas 3 dan selebihnya 20% provokasi negatif atau kelompok klas 4.

Diagnostik CMPA dengan gejala ringan sedang
Adanya kecurigaan adanya gejala alergi CMPA, langkah awal dilakukan eliminasi CMP, dan kedua diberikan susu formula  eHF, atau AAF. Selama dilakukan eliminasi, maka semua macam makanan yang mengandung CM dihentikan. Pada anak usia diatas 6 bulan mungkin tidak dapat dilakukan eliminasi jenis makanan, maka pilihan makanan yang diberikan harus minimalis, setidaknya makanan yang tidak mengandung CMP, protein telur, protein kedelai atau kacang. Menghindari makan ikan, gandum yang umum¬nya diberikan 2 minggu-4 minggu khususnya yang menyang¬kut gejala gastrointestinal dan dermatitis atopi.
Susu eHF merupakan pilihan utama, apabila eHF anak tidak mau oleh karena rasanya yang kurang enak maka pilihannya adalah AAF. Kegagalan pemberian eHF pada CMPA mencapai 10%.  Kegagalan pemberian eHF dapat dijumpai juga bersamaan dengan kegagalan pemberian AAF. Akan tetapi ada laporan bahwa sisa alergen eHF dapat disebabkan reaksi IgE. Apabila pemberian AAF tidak memberikan hasil perlu dipikirkan diagnosis lainnya. Masalah yang lain yaitu harga AAF sangat mahal.

Uji diagnostik CMPA
Tidak ada diagnostik pasti yang memberikan bukti anak penderita CMPA. Eliminasi dan provokasi pada formula nutrien CMP, merupakan baku emas untuk menegakkan diagnosis CMPA baik yang ringan, sedang atau berat (Vandenplas dkk, 2007). Pada uji SPT, maka pemberian CMP segar  akan memberikan hasil yang lebih baik dari pada pemberian parsial CMP. Penelitian menunjuk¬kan bahwa perbandingan antara hasil SPT antara alergen komersial dibandingkan dengan CMP segar  58,8 % dibanding 91,7%. Pada SPT pemberian alergen dengan makanan segar memberikan hasil yang lebih baik, seperti pada alergi telur, susu sapi, ikan dan kacang (Rance dkk, 1997).
Uji SPT dan RAST bermanfaat untuk menentukan prognosis atopi. RAST dan SPT negatif, cenderung menunjukan toleransi pada usia yang lebih awal dan tidak menunjukkan gejala berat pada uji provokasi. Anak yang menunjukkan reaksi cepat pada angioedema, udema pada bibir, kelopak mata, maka umumnya IgE positif. Apabila diameter SPT lebar > 7 mm, atau titer RAST tinggi, kemungkinan 90% anak akan bereaksi positif apabila dilakukan uji provokasi.

Penderita CMPA berat
Pada penderita dengan CMPA yang berat dapat menimbulkan diare kronik yang berakibat malnutrisi. Adanya riwayat gejala klinis berat dan mengancam jiwa, merupakan kontraindikasi untuk dilakukan provokasi atau bila dilakukan harus dilakukan dengan sangat hati-hati.
Penderita diberikan pemberian eHF atau diet AAF.

Proctitis/Proctocolitis
Anak kelihatan sehat. Gejala muncul pada usia beberapa bulan, sekitar 2 bulan. Di dalam tinja ditemukan bercakan darah dan mukus. Darah yang hilang minimal, jarang menyebabkan anemia. Pada umumnya anak masih minum ASI. Sebagai pemicu proctocolitis adalah CMP dan jarang susu kedelai. Gejala berasal dari diet ibu yang mengandung CMP. Pemeriksaan biopsy dan PA menunjukkan infiltrasi eosinofil dan hiperplasia limfonoduler. Mekanisme hipersensitivitas tidak berkaitan dengan IgE. Hasil PST negatif. Perdarahan pada umumnya akan berhenti dalam waktu 72 jam setelah CMP yang diduga sebagai penyebab di eliminasi. Pada umumnya gejala akan menghilang pada usia 1-2 tahun

Cow’s Milk Protein sensitive Enteropathy (CMPSE)
CMPSEP pada anak usia 6 bulan dan jarang setelah 3 tahun reaksi alergi bisa terjadi di usus dengan gejalanya mual, muntah, dapat disertai urtikaria, dermatitis atopi, wheezing, dan kadang kadang gagal tumbuh karena proses kronik. Diare dapat menyebab¬kan dehidrasi berat. Pada bayi, awal reaksi bisa terjadi di kolon dan rektum CMPSE akan timbul setelah minum susu beberapa hari atau minggu, dengan gejala perdarahan kolon dan rektum, diare disertai lendir dan darah (Chong S et al, 1984). Protein-losing enteropathy dapat menyebabkan edema, distensi abdomen, anemia, malnutrisi (dalam Hegar B, 2007). Tatalaksana yaitu eliminasi nutrisi alergen CMP, koreksi anemia dan malnutrisi.

Kolik infantile
Beberapa bukti menunjukkan hubungan CMPA dengan kolik infantile. CMP pada bayi mengalami kolik sekitar 44%. Pemberian eHF atau pHF, lebih memberikan efek daripada pemberian formula rendah laktosa.

Immediate Gastrointestinal Hypersensitivity
Gejalanya akut, mulai beberapa menit hingga 1-2 jam. Gejala berupa nausea, muntah, beberapa menit setelah makan/minum, akan timbul abdominal pain. Beberapa jam kemudian dapat disertai diare. Mekanisme imun terjadi akibat IgE-mediated. Pengobatan ditujukan untuk mengatasi dehidrasi. dan eliminasi CMP.

Eosinophilic Gastroenteropathies
Terdiri dari; eosinophilic, Esophagitis dan Gastritis. Diagno¬sis dan tatalaksana yang sulit adalah allergic eosinophylic esopha¬gitis. Penyakit ini mirip dengan GER (gastroesophageal reflux), gastritis. Pada Esophagitis dan gastritis, sangat dianjurkan dilakukan endoskopi dan biopsi, selanjutkan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Eosinophilic primer merupakan 1% dari esophagitis. Pengobatan ditujukan pada reflux esophagitis memberikan respon pada pengobatan GER.

Konstipasi kronik
CM menyebabkan gangguan motilitas usus, menyebabkan konstipasi. Sitokin dan proses inflamasi dari syaraf dan sistim motorik, mengakibatkan konstipasi. Infiltrasi limfosit dan eosinofil pada lamina propria dan peningkatan eosinofil intraepithelial dan infiltrasi pada kripta, ditemukan pada CMP disertai konstipasi. Eliminasi CMP akan memperbaiki konstipasi kronik, dan apabila dilakukan provokasi akan memberikan relap.

Anafilaksis
CM sebenarnya jarang menimbulkan anafilaksis. Anafilaksis merupakan keadaan klinik, yang diakibatkan pelepasan secara men¬dadak mediator aktif dari sel mast dan basofil yang mengakibatkan urtikaria kulit, angioedema, kulit memerah (flushing), spamus bronchus, edema laring, kardiovaskuler seperti hipotensi, disritmia iskemia miokardial dan gejala gastrointestinal seperti nausea, pain abdomen kolik, muntah, diare. Di USA diperkirakan kejadian ana¬filaksis terjadi 30 kasus per 100.000 orang per tahun. Di Australia, 0,59% anak usia 3-17 tahun mengalami anafilaksis. Penyebab anafilaksis dapat disebabkan bahan makanan yang berasal dari kacang, telur, susu sapi, ikan, bahan makanan yang mengandung susu sapi seperti keju, yoghurd, es krim. Tatalaksana anafilaksis harus dilakukan secara agresif dengan pemberian epinefrin intra-muskuler atau antihistamin H1 dan H2 secara intravaskuler,  pem¬berian oksigen, cairan intravena. Pada asma maka pemberian                -agonis dan kortikosteroid inhalasi albuterol. Menghindari penyebab alergen dan semua makanan yang mengandung makanan penyebab alergen (Leung, 2004).

Di bawah ini disalin algoritma diagnostik dan tatalaksana CMPA dari Vandenplas dkk (2007)
Suspecion of cow’ milk protein allergy (CMPA)

Suspician of cow’s milk allergy (CMPA)

Pencegahan
Pencegahan primer
Pencegahan primer dilakukan pada ibu berisiko alergi yang sedang hamil, dianjurkan untuk menghindari makanan dan minuman seperti susu, telur, ikan laut, dan kacang-kacangan. Pemberian susu hipoalergenik, diharapkan terjadi respon toleransi pada bayi di kemudian hari. Pencegahan primer ini masih menjadi kontroversial (Wido, 2006; Mc Bean, 2006)

Pencegahan sekunder
Pada anak yang sudah diketahui terjadi CMPA. Diketahui dengan pemeriksaan IgE spesifik dalam darah perifer atau tali pusat atau SPT. Menghindari CMP. Dengan pemberian pHF atau eHF atau susu kedelai akan menghindari sensitisasi lebih lanjut (Wido, 2006; Mc Bean, 2006).

Pencegahan tertier
Pada anak yang sudah mengalami sensitisasi dan menunjuk¬kan manifestasi alergi ringan seperti dermatitis, rhinitis pada anak usia 6 bulan sampai 4 tahun, diberikan eHF atau pHF. Bila gejala berat terjadi, maka anak diberikan susu AAF (Wido, 2006). Pem¬berian susu soya masih merupakan kontroversi. Pengalaman beberapa pengamat, pemberian susu soya memberikan perbaikan klinis.

Prognosis
CMPA pada umumnya tidak berlangsung seumur hidup. Pada usia sekitar 1-3 tahun gejala klinis akan menghilang. Gejala alergi akan menghilang pada usia 1 tahun sekitar 80-90%. Sekitar10-33% berlanjut sampai usia 3 tahun. Sisanya akan berlangsung sampai usia 9-14 tahun  (Hugh A, Sampson dan Leung D, 2004).
KESIMPULAN
Gejala klinis alergi makanan sangat bervariasi. Eliminasi dan provokasi merupakan baku emas diagnostik. Untuk menegakkan diagnosis perlu secara cermat di telusuri adanya faktor risiko, adanya riwayat atopi di dalam keluarga. CMPA perlu mendapat perhatian khususnya pada usia dibawah 3 tahun, terutama lagi usia dibawah 1 tahun. Gejala klinik CMPA dari saluran cerna dapat berupa muntah, CMPSE, konstipasi, kolik infantil, proktitis, Immediate Gastrointestinal Hypersensitivity, eosinophilic gastro¬enteropathy, diare kronik yang dapat menyebabkan malnutrisi dan anemia. Pada masa penyapihan, CMPA gejala ringan-sedang, pem¬berian pHF, eHF maupun eliminasi CMP perlu dipertimbangkan. Penderita CMPA dengan anafilaksis jarang terjadi, dan bila terjadi tatalaksana sesuai tatalaksana anfilaksis pada umumnya, disertai eliminasi penyebab alergi. Perlu dilakukan pencegahan. Promosi pemberian EBF. Penderita penderita CMPA perlu dilakukan evaluasi berkala setiap 6 bulan sampai usia 3 tahun dengan melakukan provokasi CM, perlu dilakukan dengan hati-hati.

Ilustrasi Kasus
1.    Seorang bayi laki-laki, usia 2 bulan, BB 4.5 kg. Suhu 37,00C, RR 32 x/menit, nadi 120x/menit. CRT < 2 detik. Sejak 24 jam mengalami muntah-muntah dan diare frekuen, tanpa panas. Bayi minum susu formula sejak lahir oleh karena ASI tidak keluar. Penderita terdiagnosis diare akut dehidrasi sedang. Diberikan cairan rehidrasi. Dalam 1 x 24 jam, muntah setiap diberikan susu dan diare berlanjut, cair tanpa lendir dan darah. Pemeriksaan laboratorium darah tepi tidak menunjukkan kelainan. AL 7.400/mm3, AE 4.000/mm3. Eosinofil 2%, basofil 0%, staf 2%, segment 62%, limfosit 30%, monosit 4%. Trom¬bosit 360.000/mm3 Pemeriksaan tinja dan urin, tidak menunjuk¬kan kelainan. Ditelusuri dari ayah dan ibu ada riwayat atopi yaitu rinitis alergika. Setelah pemberian pHF gejala tidak membaik, bahkan gejala muntah dan diare semakin memberat.  Susu diganti dengan eHF, tetapi anak menolak. Kemudian diberikan susu soya, dan muntah dan diare mengalami per¬baikan. Pada pemberian CM, anak mengalami muntah dan diare lagi. Diare dan muntah mengalami perbaikan setelah diberikan susu soya lagi.
2.    Seorang anak perempuan, usia 2.5 tahun dengan berat badan  20 kg. Suhu 37,20C. RR 30 x/menit. Nadi 110 x/menit. CRT < 2 detik. Diagnosis klinis diare akut dehidrasi ringan. Anak minum ASI sampai usia 2 tahun. AL 8.400/mm3, AE 5.000/mm3. Eosinofil 3%, basofil 0%, staf 2%, segment 61%, limfosit 30%,  monosit 3%. Trombosit 360.000/mm3 Pemeriksaan tinja dan urin, tidak menunjukkan kelainan. Selama pemberian ASI, anak secara berselang mendapat susu formula. Beberapa bulan sudah ada gejala gatal dikulit, yang tidak hilang secara total. Pada suatu saat gatal meningkat disertai muntah dan diare cair berulang. Tanpa panas, tanpa lendir dan tanpa darah dalam tinja. Keluarga ibu, kakek, nenek ada riwayat atopi. Eliminasi susu formula segera menghentikan muntah dan diare, dermatitis atopi bertahap menghilang. Oleh karena itu CMP perlu di¬eliminasi seterusnya, sedangkan kebutuhan nutrisi sudah ter¬penuhi dari makanan yang lain karena anak mau makan dengan berbagai variasi makanan.  Perlu dipikirkan untuk melakukan provokasi CM atau makanan yang mengandung CM untuk meyakinkan apakah anak masih menderita CMPA yang terdapat pada makanan yang mengandung CM.

Dari gambaran 2 kasus tersebut, gejala klinis atopi pada kasus pertama muncul lebih awal, sedang kasus kedua gejala klinis muncul lebih lama. Pada kasus ke-2, keluarga tidak menyadari adanya atopi pada anaknya meskipun dermatitis atopi sudah berlangsung lama. Dermatitis atopi dianggap akibat perubahan suhu tempat tinggal, dari daerah dingin ke daerah dengan suhu lebih panas. Kedua kasus diatas bila tidak terdiagnosis, dapat memberikan risiko diare kronik dan malnutrisi. Pemeriksaan RAST, SPT dan IgE bermanfaat untuk menentukan prognosis selanjutnya.
Sesuai penelitian di Eropa (Sneiyder dkk, 2008), penangguhan pemberian susu formula,  tidak akan menurunkan kejadian CMPA.

UCAPAN TERIMA KASIH
Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan
Perkenankan sebelum mengakhiri pidato pengukuhan ini, saya sampaikan rasa syukur ke hadirat Allah SWT, atas tuntunan dan petunjuk serta karunia-Nya yang saya terima, sehingga saya masih diperkenankan untuk menerima jabatan ini. Guru Besar di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Teriring doa, semoga Allah SWT selalu memberikan pentunjuk dan bimbingan-Nya, agar saya dapat mengemban amanah sebagai Guru Besar… Amin

Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Selanjutnya perkenan saya untuk menyampaikan rasa hormat dan terima kasih yang tulus, kepada yang terhormat:

  1. Pemerintah Republik Indonesia dan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia, atas kepercayaan yang diberikan kepada saya untuk memangku jabatan Guru Besar di lingkungan Fakultas Kedokteran Sebelas Maret.
  2. Prof. Haris Mudjiman, Drs, MA, Ph.D. Rektor Universitas Sebelas Maret. Prof. Dr. Suroto, dr., Sp.SS dan Prof. Dr. Admadi Suroso, dr.,SpM selaku Dekan FK UNS, pada tahun 1997-1998 memberikan ijin pada saya untuk melanjutkan pendidikan S3.
  3. Rektor Universitas Sebelas Maret, Prof. Dr. Moch. Syamsul¬hadi, dr., Sp.KJ (K). Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Prof. Dr. AA.Subiyanto, dr., MS, anggota senat FK UNS dan para anggota senat UNS  yang telah menyetujui pengangkatan saya sebagai Guru Besar.
  4. Prof. Dr. H. Soegeng Soegijanto, dr., SpA(K), DTM&H Guru Besar Ilmu Kesehatan Anak di FK UNAIR. Prof. Dr. Soewignjo Soemohardjo dr., SpPD, KGEH dari RSU Mataram NTB dan Prof. Widodo J. Pudjirahardjo,dr., MS, MPH, Dr. PH Guru Besar Kesehatan Masyarakat UNAIR yang masing masing telah bersedia menjadi Promotor dan Ko-Promotor serta sebagai guru saya. Ketiga beliau tersebut memberikan dorongan dan dukungan moril sehingga saya dapat melanjutkan langkah saya ke jenjang jabatan akademik.  Saya ucapkan terima kasih atas bimbingan yang telah diberikan oleh; Prof. Dr. Suhartono Taat Putra, dr., MS.  Drh. Widya Asmara, MS, PhD, Dr. Eddy Bagus Wasito, dr. SpMK, MS,  Prof. Dr. Subijanto Marto Sudarmo, dr., SpA(K), Prof.. Purnomo Suryohudoro, dr.  Prof. Dr. Soegeng Soekamto, dr., MS (alm), Prof. Dr. Pitono Suparto,  dr. SpA(K) (alm), Prof.  Marsetyawan HNE Soesatyo,  dr. MSc, PhD.
  5. Prof. Dr. Agus Firmansyah, dr., SpA(K) dari Ilmu Kesehatan Anak FK UI dan Prof. Srisupar Yati Soenarto, dr., SpA(K), Ph.D Guru Besar dari Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, yang telah memberikan perhatian dan dorongan pada saya untuk melanjutkan ke jenjang  jabatan akademik yang lebih tinggi.
  6. Saya ucapkann terima kasih dan dengan segala hormat, saya sampaikan kepada guru saya, sejak di tingkat Sekolah Dasar, SMP dan SMA di Jogyakarta. Jasa beliau beliaulah yang memberikan motifasi untuk terus belajar sehingga saya dapat mencapai ilmu yang lebih tinggi.
  7. Terima kasih saya saya sampaikan Rektor UGM dan Dekan FK UGM, guru guru saya pada saat saya mengikuti kuliah di FK UGM Jogyakarta, seluruh civitas akademika Universitas Gajah Mada, tempat saya menuntut ilmu sampai  memperoleh gelar dokter.
  8. Terima kasih saya saya sampaikan Rektor UNDIP, Dekan FK UNDIP, guru saya dan seluruh civitas akademika UNDIP, tempat saya menuntut ilmu sampai  memperoleh gelar Dokter Spesialis Anak. Kepada yang terhormat DR. RRY Sri Djoko¬muljanto sebagai Dekan FK UNDIP, Direktur RSUP Dr. Kariadi Dr. Suraryo yang telah menerima saya mengikuti pendidikan di Bag.Lab IKA FK UNDIP/RSUP Dr Kariadi Semarang. Khususnya saya sampaikan ucapan terima kasih pada guru saya Prof. dr. Moeljono Trastotenojo, SpA(K) Kepala Bagian/Lab Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/RSUP  Dr. Kariadi, yang telah memberikan kesempatan untuk melanjut¬¬kan pendidikan Dokter Spesialisasi Ilmu Kesehatan Anak di Lab/Bagian IKA FK UNDIP/RSUP DR. Kariadi. Demikian juga ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Prof. dr. Hardiman Sastrosubroto, Sp.A(K) (alm), atas kesempatan untuk menuntut pendidikan di Lab/Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/ RSUP Dr Kariadi. Tidak lupa saya ucapkan terima kasih atas bimbingan dan motivasi dari para staf Lab/Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi; Dr. Sudigbyakti Adinoto, Sp.A, Prof. Dr. Hariyono Suyitno, Dr. Sp.A(K), Prof. Dr. Ag Sumantri, Dr. Sp.A(K), Prof. DR. I. Soedigbia, dr. SpA(K), Suparman Soerodiprojo, dr., Sp.A (alm), Prof. Dr. Lydia Kosnadi, dr. SpA(K), Widjaya, dr. Sp.A, Anggoro DB Sachro, dr., Sp.A(K), DTM&H, Prof. Dr. Harsoyo Notoatmojo, dr. Sp.A(K), Kamilah Budhirahardjani, dr., SpA(K), Soetardji Notoatmodjo, dr., SpA(K), MPH, Dr. Tatty Ermin Setiadi, dr. Sp.A(K), dan seluruh staf medis dan nonmedis Lab/Bagian IKA FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi atas segala bantuan dan kerjasamanya selama saya mengikuti pendidikan. Seluruh civitas akademika FK UNDIP, tempat saya menuntut ilmu sampai  memperoleh gelar Dokter Spesialis Anak.
  9. Kepada yang terhormat Prof. Drs. Med Puruhito, Sp.BJP dan Prof. Dr. H. Soedarto, DTM&H, Ph.D, Rektor Universitas Airlangga, Prof. Dr. Sudijono Tirtowidarto, dr., Sp.THT sebagai direktur Program Pascasarjana Universitas Airlangga. Prof. Dr. H. Muhammad Amin, dr., Sp.P sebagai direktur Program Pasca¬¬ sarjana Universitas Airlangga Prof. Dr. Laba Mahaputra, drh. M.Sc Direktur Bidang Akademik Program Pascasarjana UNAIR. Prof. Dr. Juliati Hood Alsagaff, dr., MS, FIAC Ketua Program Studi Ilmu Kedokteran S3 Pascasarjana Iniversitas Airlangga. Atas segala perkenannya, saya dapat menyelesaikan pendidikan S3 di Unair Surabaya.
  10. Prof. Sofyan Ismael, dr., SpA(K) Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UI/RSCM Jakarta, Ketua koligium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia, saya ucapkan terima kasih atas perkenan beliau memberikan kesempatan untuk mengikuti pendidikan di Sub Bag Gastroenterohepatologi. Beliau sangat berperan besar pada pendirian PPDS IKA FK UNS. Demikian juga para pembimbing di Sub Bag Gastroenterologi Anak, saya ucapkan terima kasih; Prof. Dr. Suharyono, dr., Sp.A(K) (alm), Prof. Sunoto, dr., Sp.A(K) (alm), Aswitha Boediarso, dr., Sp.A(K), Prof. Dr. Agus Firmansyah, dr., Sp.A(K), Badriul Hegar Syarif, dr., Sp.A(K), Adnan Wiharto, dr., Sp.A(K), Julfina Bisanto, dr., Sp.A(K), Poernamawati, dr., Sp.A(K) dan seluruh staf Departemen IKA FK UI/ RSUP Dr. Tjipto¬mangunkusumo.
  11. Direktur RSUD Dr. Muwardi saat itu M. Abdul Rasim, Dr., Sardjono, dr., Sudjoko, dr yang memberikan  kesempatan untuk mengikuti pendidikan S3 di UNAIR, saya ucapkan terima kasih. Yang saya hormati Isbandiyah Naharyeni. dr., Sp.A (alm), direktur RSUP Dr. Muwardi Sutrasno, dr., Sp.M (alm) yang telah berkenan menerima di Bagian Penyakit Anak RSUD Dr. Muwardi, demikian juga Faried Herman, dr. (alm) Sekretaris Dekan FK UII, Dekan FK UII Suroyo, dr. Sp.Rad (alm), Prof. Drs. Radioputro (alm) Dekan FK UII yang telah menerima saya di Bagian Penyakit Anak FK UII/RSUD Dr. Muwardi. Atas segala bantuannya, memberikan kesempatan untuk melanjutkan pendidikan Dokter Spesialis Anak.
  12. Kepada rekan rekan sekerja, saya ucapkan terima kasih Sabdo¬waluyo, dr., Sp.A (alm), Indrawarman, dr., Sp.A (alm). Dr. Suhadi, dr., Sp.A(K) (alm), Mustarsid, dr., SpA, Sunyataning¬kamto, dr., Sp.A, Ngatrini, dr., Sp.A, Rosyid Ridho A,dr.,  Sp.A, Iskandar Zulkarnaen, dr., Sp.A(K), Prof. Dr. Harsono Salimo, dr., Sp.A(K), Yulidar Hafidz, dr., Sp.A(K), Syahrir Dullah, dr., Sp.A, Ganung Harsono, dr. Sp.A(K), Rustam Siregar, dr., Sp.A, Endang Tatar, dr., Sp.A(K), MPH, Dr. Pudjiastuti, SpA(K), Dr. Martuti, Sp.A, Mkes, Dr. Dwi Hidayah, Sp.A, Mkes, Muh.Riza, dr., Sp.A, Mkes, Annang Giri Moelyo,  dr., Sp.A, Mkes dan seluruh staf dan paramedis di Lab.IKA /Unit Penyakit Anak FK UNS/RSUD Dr  Moewardi yang tak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah bekerja sama saling mengisi kekosongan saat saya mengikuti pendi¬dikan dan mengganti tugas tugas saya.
  13. Pada akhirnya saya ucapkan terimakasih dan hormat yang setinggi tingginya pada kedua orang tua saya, Bapak Soemardjo dan Ibu Soeripti (alm) atas doa dan dukungan sehingga saya dapat menapak pada tingkat guru besar. Semoga Allah selalu melimpahkan rahmat dan mengampuni segala dosanya dan diterima ibadahnya.
  14. Kedua mertua saya, Bapak Wignjomartono (alm) dan Ibu Wignjomartono (alm) yang telah memberikan restu, dorongan moril kepada saya dan keluarga, kasih sayang pada para cucu dan keluarga, saya ucapkan terima kasih.
  15. Kepada Pakde (alm), Bude Marsudi (alm) dan Paklik Murtedjo (alm) yang telah memberikan bimbingan dan dorongan moril sehingga saya dapat menapak sekolah lebih lanjut.
  16. Kepada semua empat saudara saya dan saudara ipar saya atas dorongan dan doanya, saya ucapkan terima kasih.
  17. Kepada ketiga anak saya, Wawan, Rosa, Riri, saya ucapkan terima kasih atas pengertiannya dan  doanya. Saya doakan agar selalu mendapatkan khusnul khotimah dan semoga selalu mendapat lindungan dari Allah SWT.
  18. Demikian juga ucapan terima kasih saya sampaikan istri tercinta Wuryantiningsih yang telah mendampingi saya selama 37 tahun di saat suka dan duka, menghantarkan anak-anak berkeluarga, selalu ikhlas, setia, memberikan dorongan selama saya mengikuti pendidikan S3. Semoga selalu mendapatkan rahmah dan barokahnya.
  19. Semua pihak dan handai taulan serta sejawat yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, saya ucapkan terima kasih

DAFTAR PUSTAKA

Chong S, Sanderson I, Wright V, Walker Smith JA, 1984. Foot allergy and infantile colitis. Arch Dis Child; 59:690-1
Bindel J.G, 2008. Immune-modulatory effects of prebiotic oligosaccharides: new data from experimental and clinical studies. Immunity Breakthroug. Di Jogyakarta
Damayanti R.S, 2006. Seminar Alergi. IDAI Jakarta.
Damayanti W, 2007. Cow’s milk protein sensitive enteropathi. Kongres Nasional Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI), Surabaya. 59-65
Eggesbo M, Botten G, Halvoren R, Magnus P, 2001. The prevalence of CMA/CMPI in young children: the validity of parentally perceived reactions in population-based study. Allergy 56:393-402
Harjono K, 2008. Recent Treatment Of Atopic Dermatitis In Children. Pertemuan Simposium; One Day Simposium, Children’s Allergy in Clinical Perspective. Surakarta.
Hegar B, 2007. Cow’s Milk Protein Allergy and Clinical Aspect of Gastrointestinal. Seminar Alergi Anak, Semarang.
Host A, 1997. Cow’s milk allergy. Journal of The Royal Society of Medicine. Sup No 30, vol 90 p: 3436
Iskandar Z, 2008. Diagnosis dan tatalaksana asma pada anak. Pertemuan Simposium; One Day Simposium, Children’s Allergy in Clinical Perspective. Surakarta.
Leung D.Y.M, 2004. Anaphylaxis in In Nelson Textbook of Paediatrics.  Saunders 17th  Ed.  p; 781-782
Mc Bean L, 2006. Cow’s milk allergy versus lactose intolerance. Dairy Council. Digest; 77,3
Pitono S, Subijanto MS, Suhartono TP, FM Judajana, 2003. Gangguan Sistem Imun Mukosa Intestinal. Graha Masyarakat Ilmiah Kedokteran. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. RSUD Dr.Soetomo-Surabaya. Hal 336-353
Rance F, Juchet A, Breman F, et al, 1997. Comparison between skin prick tests with commercial extracts and fresh foods specific IgE and food challenges. 52: 1031-5
Rengganis I, 2007. Immunotherapy In Allergy. Pertemuan Simposium; One Day Simposium, Children’s Allergy in Clinical Perspective. Surakarta.
Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Jarvenpaa AL,1999. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow’s milk allergy: a prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol; 104:457-461
Sampson HA and Leung DYM, 2004. Adverse Reaction to Foods. In Nelson Textbook of Paediatrics. Saunders 17th  Ed. p; 789-790
Santosa H, 1989. Masalah alergi makanan pada anak. Disampaikan pada Simposium Alergi Makanan. Denpasar, 7 Februari.
Schoetzau A, Filipiak-Pittrof B, Frank K et al, 2002. German Infant Nutritional Intervention Study Group. Effect of axclusive breast-feeding and early solid food avoidance on the incidence of atopic   dermatitis   inhigh-risk infants at 1 year of age. Pediatr Allergy Immunol. 13:234-42
Siregar S, 2007. Cow’sMilk Allergy: Pathopdysiology, diagnosis and therapy. Simposium, 14-12
Siti Boedina Kresno, 1996. Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Fakultas Kedokteran Indonesia. Ed 3: hal 80-87
Snijders B.E.P, Thijs C, Ree R, and Brandt P, 2008. Age at First Introduction of Cow Milk Products and Other Food Products in Relation to Infant Atopic Manifestation in the First 2 years of Life: The KOALA Birt Cohort Study. American Academic of Pediatr. Diunduh dari http://www.pediatrics.org/cgi/ conten/full/ 122/1/e115 pada jam 20 12.12.2008
Vandenplas Y, 2007. Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussels, Belgium. Effect of external enviroment on mucosal immune response.
Vance GH, Lewis SA, Grimshaw KE et al, 2005. Exposure the fetus and infant ti hens’s egg albumin via  placenta and breast milk in relation to maternal intake of diatary egg. Clin.Exp Allergy. 35:1318-20
Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E et al, 2007. Guideline for diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infant. Arch Dis Chil. 902:902-908. (Downloaded  from adc-bmj.com on  4 November 2007)
Wido. Diet dapat mempengaruhi perilaku anak. Children Allergy  Center. http://childrenallergycenter.jouser.com/article/ 134676

0 replies

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.