PATOGENESIS GLAUKOMA SUDUT TERBUKA PRIMER DAN USAHA PENCEGAHANNYA

Oleh :
Prof. Dr. Admadi Soeroso, dr., Sp.M., MARS

Yang terhormat,
Rektor/Ketua senat, Sekretaris dan para anggota Senat Universitas Sebelas Maret,
Para Dekan, Direktur Program Pascasarjana dan Para Ketua Lembaga di Universitas Sebelas Maret,
Para Guru Besar Tamu,
Para Pejabat Sipil dan Militer,
Para Direktur Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta di Surakarta dan sekitarnya,
Para Kepala UPT, Ketua Jurusan, Ketua Laboratorium, dan Ketua Program Studi di lingkungan Universitas Sebelas Maret,
Para sejawat Staf Edukatif, Administrasi, Mahasiswa dan segenap tamu undangan, yang saya muliakan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.,
Selamat pagi dan Salam Sejahtera untuk kita semua.

Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Marilah kita panjatkan doa puji dan syukur ke hadirat Allah SWT, karena hanya dengan karuniaNya lah kita dapat hadir dalam keadaan sehat wal afiat pada acara Sidang Senat Terbuka hari ini, dalam acara pengukuhan saya sebagai Guru Besar Ilmu Penyakit Mata di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Semoga Allah SWT selalu bersama kita. Amin.

Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Menurut Quigley (1998) glaukoma merupakan penyebab kedua kebutaan utama di dunia setelah katarak atau kekeruhan lensa, dengan jumlah penderita diperkirakan sebanyak                           + 70.000.000 orang. Di antara jumlah penderita kebutaan tersebut, sebanyak 50%-70% berasal dari bentuk glaukoma sudut terbuka primer. Namun menurut Vaughan (1995), jumlah tersebut berkisar antara 85%-90% dari jumlah penderita glaukoma, dan hanya  sebagian kecil penderita yang tergolong pada glaukoma sudut tertutup primer, atau disebut juga dengan glaukoma sudut sempit yang dapat melalui stadium akut, subakut dan khronik, serta bentuk glaukoma lainnya. Menurut survei Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang dilaporkan tahun 1996 (Ilyas, 2001), glaukoma merupakan penyebab kebutaan utama yang  ketiga untuk kedua mata, setelah katarak dan kebutaan karena  kelainan refraksi, dengan prevalensi sekitar 0.16% jumlah penduduk Indonesia.
Di Amerika, jumlah penderita glaukoma sudut terbuka primer yang berasal dari kelompok pendatang (imigran) dengan ras kulit berwarna, 3–4 kali lebih besar daripada jumlah pendatang yang berkulit putih. Sementara itu, pada glaukoma sudut terbuka primer seringkali ditemukan pada kelompok umur di atas 40 tahun, dan prevalensinya terus meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Vaughan (1995) menyatakan bahwa prevalensi glaukoma sudut terbuka primer pada usia 40 tahun sekitar 0.4%–0.7%, sedangkan pada usia 70 tahun sekitar 2%–3%. Pernyataan yang hampir sama dikeluarkan oleh Framingham Study dan Ferndale Glaucoma Study (1994), yang menyebutkan bahwa prevalensi glaukoma sudut terbuka primer pada penduduk berusia 52–64 tahun sekitar 0.7%, dan 1.6 % pada penduduk usia 65–74 tahun, serta 4.2% pada penduduk usia 75–85 tahun.

Ibu, Bapak dan hadirin yang kami muliakan,
Perkenankan saya untuk menyampaikan pandangan saya tentang Glaukoma dan Upaya Pencegahannya, dalam upaya pengembangan ilmu kedokteran, khususnya pengembangan ilmu kedokteran bidang Ilmu Penyakit Mata di Indonesia. Pandangan tersebut saya tuangkan dalam pidato pengukuhan Guru Besar ini, dengan judul : Patogenesis Glaukoma Sudut Terbuka Primer dan Usaha Pencegahannya, yang akan dikelompokkan dalam beberapa bagian, yaitu Pengertian Glaukoma, Klasifikasi Glaukoma, Faktor Resiko Terjadinya Glaukoma Sudut Terbuka Primer, Upaya Pencegahan dan Perkembangan Patogenesis Glaukoma Sudut Terbuka Primer, Hasil Penelitian serta Kesimpulan dan Harapan.

I.    Pengertian Glaukoma
Menurut Chandler & Grant (1977), glaukoma adalah suatu keadaan pada mata, dimana ditemukan kenaikan tekanan bola mata yang sudah menyebabkan kerusakan/kelainan pada diskus optikus dan lapang pandangan/yojana penglihatan. Sedangkan menurut Kolker & Hetherington (1983), glaukoma adalah suatu penyakit mata dengan tanda yang lengkap berupa kenaikan tekanan bola mata, degenerasi dan ekskavasi diskus optikus dan gangguan khas serabut saraf, yang menimbulkan gangguan lapang pandangan/ yojana penglihatan. Sementara itu, Liesegang (2003) menyatakan bahwa glaukoma adalah sekumpulan gejala dengan tanda karak¬te¬ris¬tik berupa adanya neuropati optik glaukomatosa bersamaan dengan defek atau gangguan penyempitan lapang pandangan yang khas, disertai dengan kenaikan tekanan bola mata. Goldberg (2003) juga menyatakan bahwa glaukoma sudut terbuka primer adalah neuropati yang khronik progresif dengan karakteristik perubahan papila syaraf optik dan atau lapang pandangan tanpa disertai penyebab sekunder.

II.    Klasifikasi Glaukoma
Ibu, Bapak & hadirin yang kami muliakan,
Dalam dunia kedokteran, jenis penyakit mata ini digolongkan pada beberapa klasifikasi. Menurut Vaughan (1995), klasifikasi glaukoma menurut etiologinya dikelompokkan dalam Glaukoma Primer, Glaukoma Kongenital, Glaukoma Sekunder dan Glaukoma Absolut.
A.    Glaukoma Primer :
Glaukoma sudut terbuka disebut juga glaukoma simpleks, glaukoma simpleks menahun. Bentuk glaukoma ini adalah bentuk yang paling sering ditemukan, dan presentasinya sekitar 85%-90% dari seluruh kasus glaukoma. Sementara itu, glaukoma sudut tertutup disebut juga glaukoma sudut sempit; bentuk glaukoma ini dapat terjadi melalui beberapa stadium yaitu: akut, subakut, khronik/menahun, dan iris plato/plateau iris.
B.    Glaukoma Kongenital :
1.    Glaukoma kongenital primer,
2.     Glaukoma yang berkaitan dengan anomali kongenital dan perkembangan:
a.    Sindroma pembelahan bilik mata depan, yaitu  sindroma Axenfeld, sindroma Rieger dan anomali Peter
b.    Aniridia
3.     Glaukoma berkaitan dengan gangguan perkembangan  ekstra okuler, seperti Sindroma Sturge-Weber, Sindroma Marfan, Neurofibromatosis, Sindroma Lowe, dan Rubela kongenital.
C.    Glaukoma Sekunder :
1.    Glaukoma berpigmen
2.    Sindroma eksfoliatif
3.    Karena kelainan lensa, yaitu dislokasi, intumesensi, dan fakolitik
4.    Karena kelainan uvea, yaitu uveitis, synechia posterior,  dan tumor
5.    Sindroma iridokorneo endotelial
6.    Trauma, yaitu Hiphema dan pendarahan bilik mata belakang yang masif, serta pergeseran akar iris/cekungan sudut
7.    Pasca Operasi :
    Ciliary block glaucoma/glaukoma akibat hambatan siliaris
    Sinekhia Anterior Perifer
    Pertumbuhan epitel ke dalam bilik mata depan
    Pasca operasi Keratoplasti
    Pasca operasi ablasio retina
8.    Glaukoma neovaskuler, oleh karena Diabetes mellitus, serta pembuntuan/ sumbatan pembuluh darah vena retina yang sentral
9.    Kenaikan tekanan vena epi sklera, yaitu Fistula kovernosa karotikus, dan Sindroma Sturge-Weber
10.    Akibat pemakaian kortikosteroid
D.    Glaukoma Absolut
Akhir dari semua glaukoma yang tidak terkontrol akan terjadi glaukoma absolut, dengan cirri-ciri mata teraba keras, tajam penglihatan nol, dan seringkali disertai dengan nyeri mata hebat. Keadaan ini dapat terjadi pada bentuk Glaukoma sudut terbuka maupun glaukoma sudut tertutup.

III.    Faktor Resiko Terjadinya Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Ibu & Bapak serta hadirin yang saya muliakan,
Glaukoma mempunyai beberapa faktor resiko, yang akan saya sampaikan untuk melengkapi pengetahuan kita tentang jenis penyakit ini.
1.    Tekanan bola mata yang meningkat
Sejumlah faktor yang dapat berhubungan dengan timbulnya glaukoma sudut terbuka primer adalah tekanan bola mata. Hal ini disebabkan karena tekanan bola mata merupakan salah satu faktor yang paling mudah dan paling penting untuk meramalkan timbul¬nya glaukoma di masa mendatang (Vaughan, 1995).
Secara umum dinyatakan bahwa tekanan bola mata yang lebih tinggi akan lebih memungkinkan terhadap peningkatan pro¬gresifitas kerusakan diskus optikus, walaupun hubungan antara tingginya tekanan bola mata dan besarnya kerusakan, sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa kasus menunjukkan, bahwa adanya tekanan bola mata yang berada di atas normal akan diikuti dengan kerusakan diskus optikus dan gangguan lapang pandangan dalam beberapa tahun. Sebaliknya, terjadi juga pada banyak kasus, bahwa selama pemeriksaan tekanan bola mata tidak pernah di atas normal, namun terjadi kerusakan pada papil dan lapang pandangan yang khas glaukoma.
Oleh karena itu, definisi tekanan bola mata yang normal sangat sukar untuk ditentukan dengan pasti. Jika dalam suatu populasi dinyatakan rerata tekanan bola mata 16 mmHg dengan standard deviation 3 mmHg, maka nilai tekanan bola mata  yang normal berada di antara 10–22 mmHg. Jika dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata pada populasi umur di atas 40 tahun, maka diperkirakan tekanan bola mata yang di atas 22 mmHg adalah 5%-10% (Boyd ,2002).
Masalah lain yang harus dipertimbangkan mengenai tekanan bola mata, adalah adanya pengaruh variasi diurnal dari tekanan bola mata itu sendiri, yaitu bahwa tekanan bola mata sangat fluktuatif, tergantung pada waktu saat pemeriksaan, yaitu pagi, siang, sore atau malam hari (Liesegang, 2003). Beberapa peneliti menyatakan bahwa, variasi diurnal yang lebih besar dari normal dapat digunakan sebagai pembeda untuk menentukan bentuk glaukoma-nya.
Di samping itu, terdapat pula pengaruh makanan dan konsumsi cairan. Disebutkan bahwa, variasi diurnal pada orang normal berkisar antara 3.5-5 mmHg. Keadaan ini menjadi lebih nyata pada glaukoma  sudut terbuka primer yang tidak diobati.
Variasi tekanan bola mata yang luas ini sangat mempengaruhi kondisi untuk mendiagnosis secara dini dengan cepat, hal ini ditunjukkan dalam suatu survei populasi yang menyebutkan bahwa 50% penderita terdiagnosis glaukoma sudut terbuka primer tidak menunjukkan adanya kenaikan tekanan bola mata pada saat pemeriksaan pendahuluan, di samping itu juga ditemukan adanya kenaikan tekanan bola mata tanpa gangguan diskus optikus dan lapang pandangan (hipertensi okuler). Secara umum dinyatakan bahwa hanya sekitar 0.5%-2% per tahun terjadi kerusakan papil dan lapang pandangan selama  pengamatan.
Ironisnya, sebagian besar penderita glaukoma sudut terbuka primer hampir tidak pernah menyadari bahwa tekanan bola mata¬nya mengalami peningkatan. Seringkali mereka baru menyadari setelah merasakan ada gangguan yang jelas terhadap tajam peng¬lihatan, atau penyempitan lapang pandangan.
Liesegang (2003), juga menyatakan bahwa kenaikan tekanan bola mata, merupakan salah satu faktor resiko utama terjadinya glaukoma. Sementara itu, nilai batas normal tekanan bola mata dalam populasi berkisar antara 10 – 22 mmHg. Menurut  Sommer (Boyd, 2002), pada populasi, nilai rerata tekanan bola mata yang normal adalah 16 mmHg dengan standard deviasi 3 mmHg.
2.    Pelebaran Gaung Diskus Optikus (Large optic disk cups)
Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Faktor yang berhubungan dengan kerusakan yang khas glaukoma adalah melebarnya penggaungan pada diskus optikus. Oleh karena itu, pelebaran penggaungan diskus optikus merupakan salah satu tanda adanya kerusakan khas glaukoma. Jika pada penderita ditemukan adanya penggaungan diskus optikus, maka untuk sementara harus diduga bahwa, penderita mempunyai tanda-tanda permulaan dari penyakit glaukoma. Kondisi penggaungan diskus optikus ini secara normal juga sangat individual. Oleh karena, pada individu yang mengalami pelebaran gaung diskus optikus tidak harus dinyatakan telah menderita glaukoma, melain¬kan masih tergantung dari ada/tidaknya kerusakan pada jaringan neuroretinal rim. Hal ini dapat terjadi akibat adanya penggaungan yang bersifat fisiologis. Sementara dapat dimengerti bahwa cupping atau gaung yang lebih lebar merupakan faktor yang lebih besar untuk terjadinya kerusakan khas glaukoma daripada cupping  yang lebih kecil dengan adanya kenaikan tekanan bola mata .
3.    Ras
Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Wilensky (1994) yang didukung oleh beberapa penelitian menyatakan, bahwa faktor ras dan atau kulit berwarna mempunyai prevalensi glaukoma sudut terbuka primer yang lebih tinggi daripada orang kulit putih dan penderita yang berasal dari daerah oriental. Di Amerika Serikat perbandingan prevalensinya sekitar 2:1 untuk ras kulit berwarna. Sementara pada populasi lain tampak¬nya perbandingan tersebut lebih besar lagi. Hasil survei yang dilakukan di Kepulauan Karibia pada populasi umur di atas 40 tahun, dinyatakan bahwa prevalensi pada kulit berwarna sekitar 14%, sedang pada kulit putih hanya sekitar 2%.
Diperkirakan juga bahwa beratnya kasus glaukoma pada kulit berwarna lebih  berbahaya daripada kulit putih. Sementara, kasus yang menjadi buta pada orang kulit berwarna insidensinya 8 kali lebih banyak daripada kulit putih. Di samping itu ditinjau dari hasil pengobatan maupun tindakan pembedahan, hasilnya lebih baik pada kulit putih daripada kulit berwarna.
4.    Faktor Umur
Faktor bertambahnya umur mempunyai peluang lebih besar untuk menderita glaukoma sudut terbuka primer. Vaughan (1995), menyatakan bahwa frekuensi pada umur sekitar 40 tahun adalah 0.4%–0.7% jumlah penduduk, sedangkan pada umur sekitar 70 tahun frekuensinya meningkat menjadi 2%–3% dari jumlah penduduk. Framingham Study dalam laporannya tahun 1994 me¬nyata¬kan bahwa populasi glaukoma adalah sekitar 0.7% penduduk yang berumur 52–64 tahun, dan meningkat menjadi 1.6% pendu¬duk yang berumur 65–74 tahun, serta 4.2% pada penduduk yang berusia 75–85 tahun. Keadaan tersebut didukung juga oleh per¬nyataan yang dikeluarkan oleh Ferndale Glaucoma Study di tahun yang sama.

5.    Faktor Keluarga
Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Glaukoma sudut terbuka primer merupakan suatu penyakit yang dipengaruhi faktor keluarga. Hal ini dapat ditunjukkan oleh beberapa survei yang dilakukan, namun hasil survei tersebut tidak lengkap karena tidak mengikut-sertakan anak-anak dan orang yang belum mencapai umur 40 tahun yang kemungkinan dicurigai menderita glaukoma. Walaupun demikian hasil survei tersebut cukup bermanfaat karena dapat menunjukkan adanya indikasi bahwa 1 dari 10 orang pada garis keturunan pertama atau first degree menderita glaukoma seperti yang diderita orangtua mereka.
6.    Penyakit Sistemik
Insiden dari glaukoma sudut terbuka primer seringkali dihubung¬kan dengan dua penyakit sistemik, yaitu Diabetes Mellitus dan Hipertensi arterial. Sehubungan dengan hal tersebut dilaporkan bahwa glaukoma sudut terbuka primer prevalensinya akan meningkat 3 kali lebih tinggi pada Diabetes Mellitus daripada non Diabetes Mellitus. Berdasarkan penelitian studi kasus–control, ditemukan perbedaan resiko-relatif antara penderita hipertensi yang diobati dengan tanpa pengobatan hipertensi.

Ibu, Bapak dan hadirin yang kami muliakan,
Problem yang sampai saat ini banyak menjadi bahan diskusi para pakar tentang glaukoma adalah patogenesis terjadinya glaukoma sudut terbuka primer yang masih belum diketahui secara jelas. Beberapa kemajuan sudah mulai tampak, yaitu mulai muncul kesepakatan diantara mereka, bahwa berkurangnya atau hilangnya sel endotel trabecular meshwork merupakan penyebab utama terjadinya hambatan outflow cairan akuos yang berakhir dengan kenaikan tekanan bola mata. Tetapi sampai saat ini, semua peneliti tidak atau belum dapat menjelaskan tentang bagaimana mekanisme terjadinya pengurangan atau hilangnya sel endotel trabecular meshwork tersebut. Untuk memberikan penanganan yang tepat kepada penderita hipertensi okuler dan glaukoma, diperlukan usaha yang maksimal untuk mengungkap mekanisme terjadinya pengu¬rangan sel endotel trabecular meshwork melalui upaya penelitian, serta melalui berbagai pendekatan.

IV.    Perkembangan Patogenesis Glaukoma Sudut Terbuka Primer
Dalam 2-3 dekade terakhir ini, banyak penelitian dilakukan secara perorangan maupun kelompok untuk mencari penyebab timbulnya glaukoma sudut terbuka primer. Di antaranya dilakukan oleh Hogan dan Zimmerman (1962), Lutjen-Drecoll E & Rohen JW (1994), Tripathi (1994), Vaughan (1995), Quigley HA (1998), Petrolani M dkk (1999), Cotran (1999), Wallach (1999), Rizzo V & Belfort R (2000), Lutjen-Drecoll E (2000), Liesegang TJ dkk (2001 & 2003), Boyd B & Luntz M (2002), Ochiai Y & Ochiai H (2002), Gottanka J dkk (2004), Ozcan AA dkk (2004) dll.
Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Menurut etiologinya glaukoma sudut terbuka primer adalah salah satu bentuk glaukoma primer, yang ditandai oleh terganggu¬nya atau terjadinya hambatan outflow cairan akuos melewati trabecular meshwork. Hambatan ini terjadi akibat hilang atau berkurangnya jumlah sel endotel trabecular meshwork, namun mekanisme kejadiannya masih belum diketahui  secara jelas dan sampai saat ini masih menjadi obyek penelitian.
Lutjen-Drecoll dan Rohen (1994) menemukan bahwa pada glaukoma sudut terbuka primer terjadi pengurangan atau meng¬hilang¬nya jumlah sel endotel trabecular meshwork, disertai penebal¬an lamela daerah uvea dan korneo-skeral. Penebalan tersebut akan menimbulkan penyempitan ruang antar-trabekulum yang berakhir dengan penutupan, sehingga terjadi hambatan outflow cairan akuos. Akan tetapi peneliti tersebut tidak atau belum menjelaskan mekanisme kejadian berkurang atau menghilangnya sel endotel trabeculer meshwork pada glaukoma sudut terbuka primer. Vaughan (1995) menyatakan bahwa kondisi berkurang atau hilangnya sel endotel trabecular meshwork tersebut terjadi akibat degenerasi, tetapi bukan akibat degenerasi seperti pada proses penuaan (ageing process). Hogan dan Zimmerman (1962) mengata¬kan bahwa kondisi tersebut merupakan akibat pembengkakan dan sklerosis sel endotel trabecular meshwork. Sedangkan Cotran (1999) menerangkan bahwa penyebabnya belum diketahui dengan jelas.
Berdasarkan beberapa pendapat tersebut di atas, dapat di¬muncul¬kan dugaan kuat bahwa penyebab berkurangnya jumlah sel endotel trabecular meshwork, adalah akibat kematian sel itu sendiri oleh karena berbagai sebab. Menurut Lutjen-Drecoll (1994), berkurangnya jumlah sel endotel trabecular meshwork, disertai dengan akumulasi matriks ekstra-seluler dan penebalan lamela daerah uvea dan korneo-sklera akan menimbulkan hambatan outflow cairan akuos pada glaukoma sudut terbuka primer.
Pada hakekatnya, kematian sel dapat terjadi karena rangsangan atau jejas letal yang berasal dari luar atau dari dalam sel itu sendiri (bersifat aktif atau pasif). Kematian sel yang berasal dari dalam sel dapat terjadi melalui mekanisme genetik, yang merupakan suatu proses fisiologis dalam usaha mempertahankan keadaan homeo¬stasis atau keseimbangan fungsinya. Proses kematian  yang berasal dari luar sel dan bersifat pasif dapat terjadi karena jejas atau injury yang letal akibat faktor fisik, kimia, iskhemia maupun biologis (Cotran,1999).
Ibu, Bapak dan hadirin yang saya muliakan,
Jejas atau injury biologis dapat terjadi akibat pengaruh infeksi mata akibat mikro-organisme, secara  intra maupun ekstra seluler, baik akibat kuman, jamur, parasit ataupun virus, yang kesemuanya dapat merupakan antigen yang dapat menimbulkan inflamasi. Akhirnya  antigen  tersebut dapat mengaktivasi APC dan limfosit T. Pendapat ini didukung oleh Clancy (1998), Handoyo  (2003) dan Judajana (2004)
Limfosit T mengekspresikan molekul untuk mengikat antigen pada membrannya, yang disebut sebagai sel reseptor T. Reseptor  limfosit T ini hanya dapat mengenal antigen yang terikat pada protein sel membran, yang disebut sebagai  molekul  MHC (kelas I atau kelas II). Fungsi utama limfosit T adalah sebagai limfosit T helper (Th) dan limfosit T Cytotoxic (Tc). Antigen akan berpenga¬ruh terhadap limfosit T helper, dan selanjutnya akan berdiferensiasi menjadi limfosit Th1, limfosit Th2 dan limfosit Th3, tergantung pada macam antigen yang mempengaruhinya ( Clancy, 1998, Roitt, 2001).
Limfosit Th1 akan  mengekspresikan beberapa sitokin antara lain IL-2, IFN- , serta TNF- . Menurut Abbas (1994), sitokin TNF-  mempunyai peran terbesar sebagai pengatur mediator imun dalam proses inflamasi, yang dapat mengakibatkan lisis sel target, dan akhirnya mengalami kematian.
Sementara itu, limfosit Th2 akan mengekspresi IL-4, IL-5,  IL-6, IL-10 dan IL-13. Hampir pada semua proses inflamasi ditemukan IL-10, yang berfungsi sebagai anti inflamasi dan sebagian besar diproduksi oleh monosit (Theze, 1999). Menurut Petrolani (1999) IL-10 dapat meningkatkan harapan hidup sel dengan cara meningkatkan protein anti apoptosis Bcl2
Oppenheim (2001) mengatakan, bahwa limfosit Th3 merupa¬kan sumber utama dalam memproduksi sitokin TGF-β. Menurut Condos (2004) dan Judajana (2004), TGF-β merupakan sitokin yang dapat berfungsi ganda, yaitu sebagai sitokin pro-inflamma¬tory dan sitokin anti-inflammatory. Oppenheim (2001) juga me¬nyata¬kan bahwa, TGF-β mempunyai hubungan yang sangat erat dengan proses apoptosis sel akibat pengaruh enzim endonuklease.
Tripathi (1994) juga menyatakan, bahwa pada glaukoma ditemukan kadar TGF-2 yang lebih tinggi dari orang normal. Kedua pendapat tersebut juga didukung oleh Welge-Luessen (2000), yang menginformasikan juga bahwa TGF-1 dan TGF-2 dapat merangsang peningkatan akumulasi matriks ekstra seluler, fibronectin dan peningkatan enzim Tissue–Transglutaminase, yang sangat berperan  dalam proses kematian sel (apoptosis).
Berdasarkan hal tersebut, sitokin TNF- , IL-10 dan TGF- , mempunyai pengaruh yang besar pada proses inflamasi, sehingga diperkirakan juga berperan terhadap kematian sel. Wallach (1999), Petrolani (1999) dan Pimentel (1994) menyebutkan, bahwa ketiga sitokin yaitu TNF- , IL-10 danTGF- , memang berpengaruh terhadap kematian sel, namun sampai dengan saat ini, peran ketiga sitokin tersebut khususnya terhadap kematian sel endotel trabe¬cular meshwork, belum pernah dijelaskan. Oleh karena itu, mekanisme kejadian berkurangnya atau hilangnya sel endotel trabe¬cular meshwork belum dapat dijelaskan. Akibatnya, pengobat¬an dan penanggulangan glaukoma sebagai salah satu penyakit mata yang menyebabkan kebutaan utama masih belum memberikan hasil yang memuaskan.
Jika peran ketiga sitokin tersebut dalam respons inflamasi dan kematian sel tidak diperjelas, maka pemahaman tentang peran ketiga sitokin tersebut tidak dapat dimanfaatkan bagi kepentingan penanggulangan proses perjalanan dan perkembangan peningkatan tekanan bola mata pada glaukoma sudut terbuka primer. Hal ini menyebabkan jumlah kecacatan netra akibat glaukoma sudut terbuka primer dengan tekanan bola mata yang meningkat akan tetap saja tinggi atau bahkan lebih tinggi lagi.
Kondisi tersebut secara umum tentu akan berpengaruh ter¬hadap kemampuan sumber daya manusia dan produktivitasnya. Sebaliknya, jika peran ketiga sitokin tersebut telah menjadi jelas, maka usaha penanganan dan pencegahan terhadap timbulnya kenaikan tekanan bola mata pada glaukoma sudut terbuka primer, diharapkan akan dapat dilakukan dengan cara pemberian bahan yang bersifat antagonis terhadap ketiga sitokin tersebut, atau bahkan dengan pemberian sitokinnya sendiri.

V. Hasil Penelitian
Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Penelitian-penelitian yang telah dilakukan sebelum ini, hanya meneliti sitokin TGF- , serta juga tidak menerangkan bagaimana proses terjadinya peningkatan ekspresi sitokin TGF-  dalam cairan akuos penderita glaukoma sudut terbuka primer. Oleh karena itu penelitian yang saya lakukan ini mengutarakan konsep baru yang ingin menunjukkan proses ekspresi sitokin TNF- , IL-10 dan TGF- , sampai peningkatan kadarnya dalam cairan akuos dan perannya terhadap peningkatan tekanan bola mata pada penderita glaukoma sudut terbuka primer.
Penelitian ini dilakukan melalui pendekatan imunologis, yang melibatkan dua kelompok sampel, yaitu kelompok glaukoma sudut terbuka primer dengan tekanan bola mata yang meningkat dan kelompok non glaukoma, dalam hal ini adalah katarak lentis dengan tekanan bola mata yang normal atau tidak meningkat.
Sebenarnya yang ideal, penelitian yang dipilih adalah jenis penelitian longitudinal pada seseorang yang memiliki faktor resiko terjadinya glaukoma sudut terbuka primer sampai orang tersebut menjadi penderita glaukoma sudut terbuka primer. Selanjutnya setiap fase atau setiap rentang waktu tertentu kadar sitokinnya diukur sampai dilakukan tindakan operasi. Mengingat keterbatasan yang ada, di antaranya waktu penelitian menjadi tidak terbatas, serta teknis pengambilan cairan akuos pada mata orang sehat secara etik tidak dimungkinkan untuk dikerjakan,  maka jenis penelitian ini tidak dipilih.
Oleh karena itu, untuk mendapatkan sampel yang sesuai dengan perjalanan penyakit dan dapat diperiksa cairan akuosnya, maka diambil sampel secara cross-sectional atau sesaat, dengan subyek penderita glaukoma sudut terbuka primer dengan tekanan bola mata meningkat yang menjalani operasi anti glaukoma sebagai kelompok kasus, serta kelompok kedua adalah penderita non glaukoma atau katarak lentis dengan tekanan bola mata normal atau tidak meningkat yang  menjalani operasi katarak sebagai kelompok kontrol.
Mengingat keterbatasan volume cairan akuos pada setiap individu, maka pengambilan sampel pada setiap penderita hanya dilaksanakan sebanyak 0.5 cc saja, sehingga pengambilan sampel pada setiap penderita tidak dapat dilakukan untuk tiga jenis sitokin sekaligus, tetapi hanya dilakukan untuk mengambil satu jenis sitokin saja, kecuali untuk pemeriksaan TNF- dan IL-10 pada penderita katarak, satu penderita untuk dua macam sitokin tersebut. Dari data penelitian diperoleh nilai rerata kadar ketiga jenis sitokin pada kelompok kasus mempunyai kadar yang berbeda dibanding¬kan nilai rerata pada kelompok kontrol untuk  jenis sitokin yang sama.
Hasil penilitian saya ini menunjukkan bahwa pada penderita glaukoma sudut terbuka primer dengan peningkatan tekanan bola mata, kadar sitokin TNF- , IL-10 dan TGF-  secara statistik berpengaruh secara bermakna terhadap tekanan bola mata. Pengaruh terbesar diberikan oleh TGF- , diikuti oleh IL-10 dan terakhir TNF- . Sedangkan pada penderita katarak dengan tekanan bola mata normal, ditemukan bahwa  kadar sitokin              TNF- , IL-10 dan TGF- , secara statistik tidak berpengaruh secara bermakna terhadap tekanan bola mata.
Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Kenyataan tersebut menimbulkan harapan, bahwa suatu saat dimasa mendatang dapat ditemukan atau diproduksi suatu bahan  bersifat anti ketiga sitokin tersebut (TNF-a, IL-10 dan TGF-b), yang diharapkan dapat menghambat laju peningkatan tekanan bola mata  pada penderita glaukoma sudut terbuka primer.
Sejalan dengan upaya tersebut, pemberian bahan anti TNF-a, IL-10 dan TGF-b dapat dipertimbangkan, sebagai usaha pencegah¬an terjadinya kenaikan tekanan bola mata penderita dengan tekanan bola mata normal yang mempunyai faktor risiko terkena glaukoma sudut terbuka primer. Melalui pertimbangan tersebut, maka diharap¬¬kan usaha pencegahan terhadap terjadinya peningkatan tekanan bola mata, yang merupakan faktor resiko utama terjadinya glaukoma sudut terbuka primer, dapat tercapai. Dengan demikian dapat di¬harap¬kan terjadi peningkatan kualitas pengobatan terhadap pening¬katan tekanan bola mata yang diakibatkan dari peningkatan kadar sitokin TNF- , IL-10 dan TGF- .

VI. Kesimpulan dan Harapan
Kesimpulan
1.    Walaupun dijuluki sebagai “maling penglihatan”, Glaukoma sudut terbuka primer sebetulnya dapat dideteksi secara dini.
2.    Dengan memperhatikan faktor-faktor resiko terjadinya glaukoma sudut terbuka primer pada seseorang, diharapkan yang ber¬sangkutan dapat melakukan tindakan yang tepat jika muncul tanda-tanda awal jenis penyakit mata ini. Misalnya memeriksa¬kan kesehatan mata pada waktu yang tepat, atau memeriksakan¬nya secara rutin dan berkala terutama bagi seseorang yang ter¬masuk dalam kelompok salah satu atau beberapa faktor resiko.
Harapan
Dengan ditemukannya jenis sitokin (TNF-a, IL-10 maupun TGF-b) yang berpengaruh secara bermakna terhadap kenaikan tekanan bola mata pada glaukoma sudut terbuka primer, maka diharapkan hasil penelitian tersebut dapat ditindaklanjuti, misalnya dengan pembuatan anti ketiga sitokin tersebut, agar dapat diguna¬kan untuk menghambat laju peningkatan tekanan bola mata  pada penderita yang beresiko menderita glaukoma sudut terbuka primer.

UCAPAN TERIMAKASIH

Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Perkenankan sebelum mengakhiri pidato pengukuhan ini, saya menyampaikan rasa syukur ke hadirat Allah SWT, atas tuntunan dan petunjuk serta karuniaNya yang saya terima, sehingga saya masih diperkenankan untuk menguak setitik rahasiaNya, untuk saya persembahkan kembali kepada masyarakat Indonesia terutama, khususnya bagi kemajuan pengetahuan di bidang ilmu penyakit mata, sampai sayapun masih diperkenankan menerima jabatan akademik Guru Besar di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Teriring doa, semoga Allah SWT selalu memberi¬kan petunjuk dan bimbinganNya, agar saya dapat mengemban amanah sebagai Guru Besar, serta dapat mempertanggung jawab¬kannya kelak di hadapanNya. Amin.
Ibu, Bapak dan Hadirin yang saya muliakan,
Selanjutnya perkenankan saya untuk menyampaikan rasa hormat dan terima kasih yang tulus, kepada yang terhormat :
    Pemerintah Republik Indonesia dan Menteri Pendidikan Nasio¬nal Republik Indonesia, atas kepercayaan yang diberikan kepada saya untuk memangku jabatan Guru Besar di ling¬kung¬an Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.
    Rektor Universitas Sebelas Maret, Prof. Dr. Moch. Syamsul¬hadi, dr, SpKJ(K), beserta seluruh anggota Senat Universitas Sebelas Maret, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Dr. A.A. Subiyanto, dr, MS beserta seluruh anggota Senat Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, yang telah menyetujui pengangkatan saya sebagai Guru Besar dan menerima saya di lingkungan Senat Universitas Sebelas Maret.
    Prof. H. Wisnujono Soewono, dr, SpM(K), Guru Besar Ilmu Penyakit Mata di FK UNAIR, dan Dr. F.M. Judajana, dr, SpPK(K), yang masing-masing telah bersedia menjadi Pro¬motor dan Ko-Promotor serta guru saya. Di tengah kesibukan¬nya yang begitu padat, kedua beliau tersebut selalu memberikan dorongan dan dukungan moril yang memberi kesejukan dan ketenangan tersendiri bagi saya, hingga saya dapat melanjutkan langkah saya ke jenjang tertinggi jabatan akademik.
    Dengan penuh hormat, terimakasih saya sampaikan kepada semua guru saya, sejak di tingkat Sekolah Dasar, SMP dan SMA, di Surabaya. Karena beliau-beliaulah yang meletakkan dan membangun fondasi keilmuan saya, sehingga saya mampu menimba ilmu yang lebih tinggi.
    Terimakasih dan hormat saya kepada Rektor/mantan Rektor serta guru-guru saya, dan seluruh civitas akademika Fakultas Kedokteran UNAIR, tempat saya menuntut ilmu sampai meraih gelar dokter umum, dokter spesialis dan doktor; serta seluruh pimpinan dan civitas akademika Fakultas Kesehatan Masya¬rakat Universitas Indonesia, tempat saya menuntut ilmu sampai meraih gelar magister.
    Secara khusus, ingin saya haturkan terima kasih saya kepada Prof. Hj. R.K. Tamin Radjamin, dr, SpM (alm) dan Isnania Koento, dr, SpM (alm) yang telah mendidik dan membentuk saya hingga menjadi dokter spesialis mata seperti sekarang ini.
    Terima kasih saya haturkan pula kepada guru-guru ilmu penyakit mata yang saya banggakan, Dr. P.N. Oka, dr, SpM (alm), Kuntjoro Liman, dr, SpM serta Yosef Kadi, dr, SpM(K) serta para senior serta sejawat saya, atas bimbingannya yang membuat saya selalu ingin lebih mendalami ilmu penyakit mata.
    Kepala dan mantan Kepala Laboratorium/Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi Sura¬karta, H. Djoko Susianto, dr, SpM dan H. Sutrisno Danusastro, dr, SpM beserta semua sejawat dokter mata dan semua staf  yang telah memberikan doa, dorongan samangat dan penger¬tiannya kepada saya  selama ini.
    Kepala dan mantan Kepala Laboratorium/Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran UNAIR/RSU Dr. Soetomo Sura¬baya, Prof. Syamsu Budiono, dr, SpM dan Prof. Hj. Diany Yogiantoro, dr, SpM(K) beserta semua sejawat dokter mata dan semua staf yang telah memberikan doa, dorongan semangat kepada saya  selama ini.
    Direktur Rumah Sakit Mata Undaan Surabaya, guru sekaligus sejawatku, H. Moch. Badri, dr, SpM, beserta seluruh staf medis dan para medis, atas semua kesempatan dan partisipasinya selama saya melakukan penelitian disertasi.
    Saya haturkan pula rasa terima kasih yang tidak mungkin ter¬balaskan dari lubuk hati yang paling dalam, kepada kedua orangtua saya, yaitu almarhum Bapak R. Soejono dan almar¬humah Ibu Soekartidjah yang telah membesarkan dan mendidik saya dengan penuh kasih sayang serta memberikan contoh dan tauladan agar menjadi pribadi yang tangguh, namun sayang beliau berdua tidak sempat menyaksikan keberhasilan putra tertuanya memperoleh jabatan akademik tertinggi ini.
    Saya haturkan terima kasih yang tiada ternilai kepada, mertua saya, almarhum Bapak Mayor Jendral TNI (Purn) H. Sukadji Hendrotomo, SH serta almarhumah Ibu Hj. Widji Oetami atas segala doa, perhatian serta bimbingannya semasa hidup beliau, namun sayang beliau berdua juga tidak sempat menyaksikan  menantunya yang bandel ini menerima jabatan akademik tertinggi di Universitas Sebelas Maret.
    Penghargaan dan rasa terima kasih yang dalam saya sampaikan untuk kedua kakak ipar saya, mas H. Bambang Watuadji, Ir. beserta mbak Hj. Srie Roostiani dan mas Johnny Hendro¬sudjono beserta mbak Renny Swasti, Dra, MSi atas dorongan semangat dan doanya, disamping terima kasih yang tiada terhingga kepada ketiga adik iparku, dik H. Djiet Gardjito Utomo, dik Hj. Anny Sri Rahmani Hendrotomo SH, bersama suami dik H. Santoso serta dik Hj. Happy Prasetyawati SE, atas segala doa dan  perhatiannya selama ini.
    Penghargaan dan ungkapan kasih juga saya sampaikan kepada keenam adik saya, dik H. Theo Setijono, drh beserta isteri  dik Hj. Erna, drh, dik Sri Oetami Budi Rahayu dan suaminya Sukanto Wibowo, dik Hj. Sri Sumarti, dik Harry Wibowo dan dik Indrawatie, dik Edy Walujo, Drs, dan dik Wiwiek Muharlina, serta dik Winarto, Drs, MM dan isterinya dik Endah Kustijani SPi, atas segala doa,  perhatian dan dorongan semangat yang telah diberikan kepada saya selama ini.
    Besan dan calon besan beserta calon-calon menantu tercinta, terima kasih atas perhatian, dorongan dan doanya, sehingga saya mendapatkan angerah yang tak ternilai ini.
    Kepada anak-anakku tercinta dan selalu bapak banggakan, rasa sayang dan terimakasih ini bapak sampaikan kepada kalian, Hendrarini Suryaningtiyas, SE.Ak, M.Ak, dan suaminya nanda Bowie Jimmy Soedomo; Heru Prasetiyono, dr., dan Hanindyo Tri Wibowo S.IP, yang telah memberikan pengertian, dorongan semangat, dan selalu siap membantu kapanpun diperlukan tanpa menuntut, serta doa dan keikhlasannya, sehingga bapak mendapat kesempatan menerima jabatan tertinggi akademik ini.
    Rasa terima kasih yang tidak dapat saya lukiskan dengan ungkap¬¬an kata dan kalimat, saya sampaikan kepada istri ter¬cinta, Hj. Susy Susmartini, Ir, MSIE, yang sering melontarkan saran dan ktitik yang positif, menjadi teman diskusi, selalu memberi dorongan ketika semangat menurun, dan siap men¬dampingi saya kapan dan dimanapun, serta selalu berdoa bagi kesehatan dan keberhasilan saya hingga saya menerima amanah ini, sebagai Guru Besar.
    Terimakasih juga saya sampaikan kepada panitia Pengukuhan Guru Besar kali ini, yang telah mempersiapkan acara pengu¬kuh¬an ini dengan lancar dan tertib, serta kelompok Paduan Suara Mahasiswa “Voca Erudita” yang saya banggakan.
    Terakhir, kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu, yang telah membantu, mendorong dan memberi doa restu, sehingga saya mendapatkan jabatan akademik ter¬tinggi ini dan berhasil menyampaikan pidato pengukuhan hari ini dengan lancar, saya dan keluarga menghaturkan terimakasih yang sebesar-besarnya.
Ibu, Bapak dan hadirin yang saya muliakan,
Rasa haru dan terimakasih juga saya sampaikan kepada seluruh hadirin, yang telah meluangkan waktu dan dengan sabar mengikuti acara pengukuhan ini hingga selesai. Semoga kita dapat memetik manfaat dari kegiatan ini, mohon maaf jika ada sesuatu yang tidak berkenan. Semoga Allah SWT melimpahkan taufiq, hidayah dan karuniaNya kepada kita semua. Amin.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

DAFTAR  PUSTAKA

Bossy-Wetzel E, Green D (1999), Mutation Research 434 : 243-251
Boyd B, Luntz M (2002), Open Angle Glaucoma Clinical Evaluation and Risk Factors In Innovation in The Glaucomas Etiology, Diagnosis and Management, High Light of Ophthalmology (International), Bogota, 3 – 10
Clancy J (1998), Antigen Processing and Presentation in Basic Concept in Immunology. A student’s Survival guide. The Mc GrawHill Companies Health Professions Devision. New York, St Louis, San Francisco, p. 65-81
Cotran  R S,  Kumar V,  Collins  T (1999),  Glaucoma  In Robbins Pathologic Basis of Disease. Sixt Edition. Saunders Company, Philadhelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo,  1374- 1375.
Dunitz M (1998), Pathogenesis of infection and the ocular Immune Response, In Ocular Infection, Investigation and Treat¬ment in Practice, Martin Dunitz Ltd, London; 1 – 5
Gottanka J, Chan D, Eichhorn M, Lutjen-Drecoll E, Ethier CR (2004), Effects of TGF -2 in the perfused human eyes.         J Investigative Ophthalmology and Visual Science : 45(1): 153-8
Goldberg I (2003), Definition of Terms: Primary open angle glaucoma (POAG) In Asia Pasific Glaucoma Guidelines South East Asia Glaucoma Interest Group, Sydney : 89-90
Handoyo I (2003), Pengantar imunoasai dasar, cetakan pertama, Airlangga University Press, Surabaya, Indonesia
Hogan MJ, Zimmerman LE (1962), Glaucoma In Ophthalmic Pathology An Atlas and Textbook.second Edition.W.B. Saunders Company.Philadelphia, London : 688-705.
Ilyas S (2001), Glaukoma Edisi ke-2 FK- UI Jakarta, Indonesia.
Inatani M, Tanihara H, Katsuta H, Honjo M, Kido N, Honda  Y (2001), Transforming growth factor- beta2 level in aqueous humor of glaucomatous eyes.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmology : 239(2) : 109-13
Judajana FM (2004), Immunology today & the perspective  Kuliah S3 Kedokteran Program Pasca Sarjana Universitas Airlangga Surabaya Indonesia
Kolker AE, Hetheringthon J (1983), Classification of The Glau¬comas In Becker – Shaffer’s Diagnosis and Theraphy of The Glaucomas, 5th Edition, The CV Mosby Company,      St Louis, Toronto, p. 3 – 8.
Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB (2003), Introduction to Glaucoma: Terminology, Epidemiology and Heredity In Basic And Clinical Science Course section 10 : Glaucoma. American Academy of Ophthalmology. San Francisco, USA, 5-12.
Liesegang TJ, Deutsch TA, Grand  GM (2001), Anterior Chamber, Trabecular Meshwork In Basic And Clinical Science Course section 2 : Fundamentals And Principles of Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology,  San Francisco, USA, 53-60.
Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB (2003), Intraocular Pressure and Aqueous Humor Dynamics in Basic And Clinical Science Course section 10: Glaucoma, American Academy of Ophthalmology. San Francisco, USA, 14-23
Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB (2003), Clinical Evaluation: History and General Examination, Gonioscopy. In Basic And Clinical Science Course section 10: Glaucoma, American Academy of Ophthalmology. San Francisco, USA, 25-33.
Lutjen-Drecoll E, Rohen JW (1994), The Normal Anterior Segment, Anatomy of Aqueous Humor Formation and Drainage In textbook of Ophthalmology, edited by Podos SM and Yanoff Myron, Glaucoma vol 7, Mosby, London, St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, Philadelphia, Sydney, Toronto, p. 1.1 –1.16
Lutjen-Drecoll E, Rohen JW (1994), Pathology of The Trabecular Meshwork in Primary Open Angle Glucoma In textbook of Ophthalmology, edited by Podos SM and Yanoff Myron, Glaucoma vol. 7, Mosby, London, St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, Philadelphia, Sydney, Toronto, p. 837 – 839
Lutjen-Drecoll E (2000), Importance of trabecular meshwork changes in the pathogenesis of Primary Open Angle Glaucoma, J of Glaucoma ; 9; 417-8
Ochiai Y, Ochiai H (2002 ), Higher concentration of Transforming growth factor-beta in Aqueous humor of glaucomatous eyes  and diabetic eyes. Jpn J Ophthalmology: 46(3) : 249-53
Oppenheim JJ, Ruscetti FW (2001), Cytokines In Medical Immunology, tenth edition by Parslow GT; Stites PD, Terr IA, Imboden BJ, Lange Medical Book/McGraw-Hill, Medical Publishing Division. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid, Mexico City, Milan, New Delhi, san Juan,  Seoul, Singapore, Sydney, Toronto, p.148-164
Ozcan AA, Ozdemir N, Canataroglu A (2004), The aqueous levels of TGF-beta2 in patients with glaucoma. Int Ophthalmology J : 25(1): 19-22
Petrolani M, Stordeur P, Goldman M (1999), Interleukin-10 In The Cytokine network And Immune Functions by Theze. J. Oxford University Press, New York, p. 45-50
Pimentel E (1994), Transforming Growth Factors In Handbook of Growth Factors, vol. II: Peptide Growth Factor, CRC Press, Boca Raton, Ann Arbor, London, Tokyo, p. 263-274.
Potau JM, Canal M, Costa J, Merindano, Ruano D (2001), Ultra Structural Changes of the Extracellular Matrix of the Trabe¬cular Meshwork with Age; European Journal of Anatomy; 5 : 83 – 87
Quigley H A (1998), Search for Glaucoma Genes Implications  for pathogenesis and Disease detection New England J of Medicine vol.  338, 1062-1064
Rizzo V, Belfort R (2000), Ocular Auto Immunity In textbook of The Auto Immune Diseases. Edited by RG Lahita, N Chiorazzi and WH Reeves Lipincot Willian and Wilkin, Philadelphia, 515-667
Sato T, Roys S (2002), Effect of High Glucosa on Fibronectin Expression and Cell Proliferation in Trabecular Meshwork Cells, Investigative J Ophthalmology and Visual Science : 43 : 170 – 175
Theze J (1999), The Cytokine Network and Immune Functions, Oxford University Press, New York
Tripathi R C, Li J, Chan B J (1994), Aqueous humor in glaucoma¬tous eyes, contains an increased level of TGFbeta- 2. Exp Eye Res 59:  723-7
Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P (1995), Glaucoma in General Ophthalmology, Fourteenth edition a Lange Medical Book Printice- Hall International  Inc. p. 208-225
Wallach D, Bigda J, Engelman H (1999), Tumor Necrosis Factor (TNF) Family and Related Mollecules in The Cytokine network And Immune Functions by Theze. J. Oxford University Press, New York, p. 51-84
Wilensky J T (1994), Epidemiology of Open Angle Glaucoma In Textbook of Ophthalmology Edited by Podos S M and   Yanoff Myron Glaucoma The CV Mosby. London, St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, Philidelphia, Sydney, Toronto, p. 829- 833